護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)在不良事件管理中的應(yīng)用

陶勝茹 高麗蓮 黃潔微

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州510630）

臨床工作中，不良事件指在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件（即非正常的過(guò)程和結(jié)局）［1］。本文運(yùn)用基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)對(duì)不良事件進(jìn)行分類，分析不良事件的嚴(yán)重程度并對(duì)發(fā)生不良事件的護(hù)理人員的相關(guān)特點(diǎn)進(jìn)行分析，探討減少護(hù)理不良事件發(fā)生的對(duì)策，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院內(nèi)科2012 年11 月～2013 年5 月護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)的80例不良事件。80件不良事件分別來(lái)自內(nèi)科12個(gè)護(hù)理單元，包括心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、腎內(nèi)科、中醫(yī)康復(fù)科、人工腎科和心理科。

1.2 方法采用回顧性研究方法，對(duì)內(nèi)科護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)的80例不良事件進(jìn)行調(diào)查分析。調(diào)查內(nèi)容包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、后果、分類及當(dāng)事人的一般資料。根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳發(fā)布的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)61項(xiàng)，包括14項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)和47項(xiàng)專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，專科指標(biāo)包括NICU、血液凈化、糖尿病等，對(duì)專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］參照臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)中的14項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，分為跌倒、壓瘡、藥物錯(cuò)誤、針刺傷和誤吸等。不良事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)。（1）警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失；（2）不良事件：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害；（3）未造成后果事件：發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害；（4）隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理不良事件分類（表1）

表1 護(hù)理不良事件分類情況

2.2 護(hù)理不良事件嚴(yán)重程度（表2）

表2 護(hù)理不良事件嚴(yán)重程度

2.3 不良事件與護(hù)理人員工作年限、學(xué)歷、職稱的關(guān)系（表3）

表3 不良事件與護(hù)理人員工作年限、學(xué)歷、職稱的關(guān)系（n＝80）

3 討論

我院采用非懲罰性的不良事件上報(bào)制度，鼓勵(lì)上報(bào)。發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人第一時(shí)間報(bào)告所在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，并填寫電子版（“護(hù)理不良事件報(bào)告表”），記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程、后果等內(nèi)容。護(hù)士長(zhǎng)立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)并進(jìn)行科室討論，制定改進(jìn)措施，然后提交給科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)長(zhǎng)統(tǒng)一上報(bào)護(hù)理部。事件重大、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)，口頭上報(bào)護(hù)理部。針對(duì)科室報(bào)告的不良事件，內(nèi)科科護(hù)士長(zhǎng)每季度組織所有內(nèi)科區(qū)護(hù)長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)參加不良事件的分析討論會(huì)，分析不良事件的發(fā)生原因，落實(shí)改進(jìn)措施。

3.1 護(hù)理不良事件發(fā)生的種類分析從表1可以看出，護(hù)理不良事件發(fā)生的前三位依次為用藥錯(cuò)誤（26.25%）、跌 倒（22.50%）和 非 計(jì) 劃 性 拔 管（16.25%），非 計(jì) 劃 性 拔 管 包 括PICC 管12 例（15.00%），胃管1例（1.25%）。

用藥錯(cuò)誤包括靜脈輸液給藥、肌肉注射、口服給藥。用藥錯(cuò)誤的主要原因是：（1）核查制度落實(shí)不到位，具體表現(xiàn)在未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，沒(méi)有落實(shí)雙人核對(duì)制度，用藥查對(duì)不嚴(yán)，核對(duì)患者姓名不嚴(yán)，對(duì)藥品的劑量、用法、濃度等查對(duì)不嚴(yán)；（2）不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，盲目執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，出現(xiàn)提前服、遲服、漏服、多服藥現(xiàn)象；（3）藥品管理混亂，幾種藥物混放，標(biāo)識(shí)不清等。針對(duì)上述不良事件采取的措施是：加強(qiáng)護(hù)理核心工作制度的落實(shí)和監(jiān)督，護(hù)士長(zhǎng)時(shí)刻強(qiáng)調(diào)三查七對(duì)制度和雙人核對(duì)，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心；加強(qiáng)藥品管理，不同藥品分開(kāi)放置，標(biāo)識(shí)清晰，定期檢查，嚴(yán)格交接班制度。

跌倒不良事件發(fā)生18例，主要原因?yàn)椋海?）科室缺乏預(yù)防跌倒的相關(guān)指引，護(hù)士在工作中無(wú)法可依；（2）醫(yī)院有跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但各科室不夠重視對(duì)患者的評(píng)估，或者僅僅評(píng)估了評(píng)分未采取相應(yīng)的預(yù)防措施；（3）護(hù)士對(duì)跌倒的相關(guān)知識(shí)缺乏，未接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，沒(méi)有預(yù)防跌倒和跌到發(fā)生后的處理經(jīng)驗(yàn)；（4）各科室預(yù)防跌倒的相關(guān)指示和提醒標(biāo)識(shí)缺乏，防跌倒的工具缺乏；（5）患者和家屬跌倒的相關(guān)知識(shí)缺乏，不重視跌倒的危害性。針對(duì)跌倒可以采取的措施包括：（1）制定預(yù)防跌倒的相關(guān)指引，使護(hù)士在工作中有法可依；（2）加強(qiáng)對(duì)各科室跌倒評(píng)分的檢查，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)有無(wú)采取相應(yīng)的預(yù)防措施；（3）對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行跌倒相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，使臨床護(hù)理人員都能掌握這類知識(shí)；（4）完善各科室預(yù)防跌倒的相關(guān)指示和提醒標(biāo)識(shí)，提供足夠的防跌倒用具；（5）在患者入院宣教時(shí)進(jìn)行跌倒相關(guān)知識(shí)的宣教，告知跌倒的危害性，取得患者和家屬的配合。

非計(jì)劃性拔管的不良事件發(fā)生13例，分析其原因?yàn)椋海?）導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管堵塞是長(zhǎng)期留置導(dǎo)管最常見(jiàn)的非感染性并發(fā)癥，多見(jiàn)于血凝性導(dǎo)管堵塞，臨床表現(xiàn)為輸液速度變慢或液體不滴，沖管有阻力或無(wú)法沖管，不能抽吸回血；（2）導(dǎo)管脫出：管道固定不牢或不妥當(dāng)是管道風(fēng)險(xiǎn)的主要因素之一［2］；（3）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；（4）導(dǎo)管性靜脈炎；（5）導(dǎo)管異位等。針對(duì)以上原因可采取的措施：加強(qiáng)對(duì)穿刺者的培訓(xùn)，穿刺前應(yīng)選擇合適的血管和導(dǎo)管，提高一次穿刺成功率。留置PICC 導(dǎo)管后，護(hù)理人員必須認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作，熟練掌握正確的沖管和封管技術(shù)，正確的沖管及封管技術(shù)是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵，保證導(dǎo)管的安全留置。專職護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)；對(duì)于意識(shí)不清、躁動(dòng)不安的病人，選用有效的約束方式予以固定穿刺肢體。但有研究顯示，約束并不能減少患者的拔管率，被約束的病人鼻胃管的自行拔除率高達(dá)34%～67%［3］，因此，應(yīng)經(jīng)常巡視病房，勤觀察導(dǎo)管固定情況，必要時(shí)對(duì)躁動(dòng)不安的患者采用鎮(zhèn)靜的方式，或加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，取得家屬的配合。

3.2 護(hù)理不良事件發(fā)生的嚴(yán)重程度分析從表2可以看出，80例不良事件中，造成患者永久性功能喪失的警告事件1 例（1.25%），不良事件41 例（51.25%），未造成后果事件33例（41.25%），隱患事件5例（6.25%）。發(fā)生的警告事件為誤吸，造成患者窒息，心跳呼吸驟停，雖然警告事件的例數(shù)不多，但給患者造成的功能性損害是嚴(yán)重的，導(dǎo)致患者不僅要承受疾病本身的痛苦，還要承受不良事件帶來(lái)的傷害，甚至付出生命的代價(jià)，使患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，醫(yī)療資源消耗增加，造成患者家庭、社會(huì)壓力和負(fù)擔(dān)加重，也增加了醫(yī)療糾紛，加重了醫(yī)患矛盾。因此，護(hù)理管理者不但要關(guān)注不良事件的數(shù)量，更要關(guān)注事件的嚴(yán)重程度，關(guān)注事件對(duì)患者造成的損害。發(fā)生不良事件后，要深入剖析原因，制定嚴(yán)密措施，避免此類事件再次發(fā)生。

3.3 護(hù)理不良事件發(fā)生的人員分析從表3可以看出，護(hù)士職稱的發(fā)生不良事件的例數(shù)為47 例（58.75%），工作年限≤5年的護(hù)士發(fā)生不良事件50例（62.50%），護(hù)士職稱越低，不良事件發(fā)生的比率越高，工作時(shí)間越短，發(fā)生不良事件的比率越高。護(hù)士的工作年限短，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致臨床工作能力、判斷力及溝通能力相對(duì)較差，影響護(hù)理質(zhì)量和患者的安全。管理者要加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)，提高護(hù)士的業(yè)務(wù)能力，注重護(hù)士的分層次使用，將低年資護(hù)士和高年資護(hù)士合理搭配，同時(shí)注意排班上各層級(jí)護(hù)士的合理使用，使各個(gè)班次都有高年資護(hù)士進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量把關(guān)，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證護(hù)理質(zhì)量。

總之，護(hù)理管理者要運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，掌握不良事件的動(dòng)態(tài)情況，分析發(fā)生的根本原因，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，嚴(yán)格落實(shí)核對(duì)制度，加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)人群的培訓(xùn)和管理，提高服務(wù)質(zhì)量，避免不良事件的發(fā)生，確保患者安全。

［1］ 彭剛藝，陳偉菊.護(hù)理管理工作規(guī)范［M］.第4版.廣州：廣東科技出版社，2011：112.

［2］ 唐紅娟，唐笑青.NICU 管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析與對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（2）：181-182.

［3］ 胡雁，李曉玲.循證護(hù)理的理論與實(shí)踐［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2007：9.