清熱解毒方對難治性支原體肺炎患兒T淋巴亞群的影響*

河北省兒童醫院呼吸二科 楊會榮 劉建華 帥金鳳 (石家莊050031)

肺炎支原體肺炎 (MPP)是由肺炎支原體(MP)感染引起的肺炎，據統計在社區獲得性肺炎(CAP)中居第3 位，且有逐年增高的趨勢。近幾年部分病例治療效果差、病情重，或后遺癥多、病情遷延不愈成為難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)。過度免疫反應、支原體耐藥、混合其他病原感染均被認為是其難治原因。近年來我科加用清熱解毒方治療本病臨床效果顯著，現選取自2011年6月至2013年6月治療病例總結研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例均為2011年6月至2013年6月在我醫院呼吸科住院，年齡3 歲～13歲，初選符合診斷標準患兒65 例，其中3 例因不能堅持退出試驗，最后62 例入選，其中男36 例，女26 例，平均6.4 歲。全部病例隨機分為2 組，對照組31 例，女12 例，男19 例;治療組31 例，女14 例，男17 例。兩組患兒在病情輕重程度、合并癥及性別、發病年齡等方面差異無顯著性。另選20 名同期來院體檢健康兒童設為健康對照組，其中女9 例，男11 例。

1.2 診斷及排除標準 (1)西醫診斷標準:根據諸福堂等主編《諸福棠實用兒科學》(2002年第七版)及2008年肺炎支原體肺炎的診治專家座談會血清及臨床診斷標準:［1］①呼吸道癥狀:咳嗽伴發熱，多有高熱及刺激性劇烈干咳;②體征:肺部呼吸音減弱或呈游走性啰音;③胸片:大葉性實變影伴或不伴胸腔積液;④化驗室檢測:間隔2 周查血清肺炎支原體IgM 抗體上升4 倍;或肺炎支原體IgM 抗體大于1︰320。難治性支原體肺炎診斷標準:①正規應用大環內酯類抗生素治療1 周效果不佳;②患兒病情重，合并肺外多系統并發癥(除嚴重肺部病變外還伴肺外多系統損害);③病程＞3周。(2)中醫診斷標準:發熱，咳嗽，咳黃黏痰，或口渴，或煩躁，或小便黃大便干，舌紅苔黃，脈滑數;符合《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病癥診斷療效標準》［2］痰熱咳嗽者。同時符合西醫及中醫診斷標準者納入本觀察。(3)排除標準:①嚴重其他臟器并發癥，包括先天性心臟病，呼吸、循環衰竭，肝腎功能不全等;②合并自身免疫性疾病者;③2月內使用免疫抑制或細胞毒藥物者;④依從性差，不能完成治療及試驗者。

1.3 治療方法 (1)對照組:靜點阿奇霉素10 mg/kg·d－1，用3 天停4 天為1 輪(首次連用5天)，共用4～6 輪;據病情常規給予糖皮質激素、免疫球蛋白、纖維支氣管鏡肺泡灌洗術等治療。(2)治療組:在西醫治療基礎上加清熱解毒方口服，清熱解毒方(生石膏30 g，炙麻黃6 g，桔梗、苦杏仁各10 g，連翹20 g，蒲公英、魚腥草各30 g，大青葉10 g，白花蛇舌草30 g 等)水煎至100 mL，每日2 mL/kg，分早晚2 次口服，10～14 天為1 療程。

1.4 觀察項目 所有RMPP 病例分別于入院第2天及治療2 周后采血2 次，陰性對照組采血1 次，對以上5 組血標本進行檢測，用〔由美國Beckman－Coulter 公司生產的Epics－XLⅡ型流式細胞儀及同一公司提供的CD4－FITC (克隆號:13B8.2)、CD8－PE (克隆號:B9.11)小鼠抗人單克隆抗體，Expo3.2 ADC 分析軟件〕流式細胞儀技術檢測T 細胞亞群CD4、CD8 及CD4/CD8 變化，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗(ELISA) (試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供，(IL－4 編號EK0404，IFN 編號EK0373)，嚴格按照試劑盒說明操作)檢測IL－4、IFN 及IL－4/IFN 變化。

1.5 統計學方法 采用SPSS 15.0 軟件進行分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示，每組數據處理前先進行正態及方差齊性檢驗，兩樣本資料進行t 檢驗，多樣本資料進行方差分析。以P＜0.05 為差異有顯著性。

2 治療結果

2.1 治療組、對照組與健康組治療前后CD4、CD8、CD4/CD8 變化比較 見表1。治療前治療組、對照組與健康組比較CD4、CD8、CD4/CD8 差異均有顯著性(P＜0.05)，提示肺炎支原體感染使患兒CD4 及CD4/CD8 比值下降，CD8 升高，此結果與大多數國內、國外文獻報道一致。治療組、對照組的CD4、CD8、CD4/CD8 比較差異均無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。治療1 療程后比較:治療組CD4、CD4/CD8 升高差異均有顯著性(P＜0.05)，CD8 下降差異無顯著性 (P＞0.05);對照組CD4/CD8 升高、CD8 下降差異均有顯著性(P＜0.05)，CD4 升高差異無顯著性(P＞0.05)。提示兩組治療均可在一定程度上改善失常的T 細胞亞群。治療后比較:治療組比對照組CD4、CD4/CD8 升高統計差異均有顯著性(P＜0.05)，CD8 下降差異無顯著性(P＞0.05)。提示經過2 周時間治療組CD4、CD4/CD8 恢復明顯優于對照組。

表1 治療組、對照組與健康組治療前后CD4、CD8、CD4/CD8 指標變化 (±s)，%

表1 治療組、對照組與健康組治療前后CD4、CD8、CD4/CD8 指標變化 (±s)，%

組別 時間 n CD4 CD8 CD4/CD8健康組20 39.32±3.26 24.33±2.90 1.63±0.16對照組 治療前 31 32.62±6.65 29.79±6.66 1.13±0.27治療后 31 33.66±4.65 26.30±4.76 1.30±0.16治療組 治療前 31 32.44±6.82 27.12±5.15 1.22±0.26治療后31 36.40±4.24 25.45±3.36 1.45±0.18

2.2 治療組、對照組與健康組治療前后IL－4、IFN、IL－4/IFN 指標變化比較 見表2。治療前治療組、對照組與健康組比較IFN 升高、IL－4/IFN下降差異有顯著性(P＜0.05)，IL－4 變化差異無顯著性(P＞0.05)，提示MP 感染使患兒IFN升高，并且IFN 升高是IL－4/IFN 下降的主要原因。治療組與對照組比較IL－4、IFN、IL－4/IFN比較差異均無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。治療1 療程后治療組IL－4、IFN 下降差異均有顯著性(P＜0.05);IL－4/IFN 變化差異無顯著性(P＞0.05);對照組IL－4、IFN、IL－4/IFN 下降差異均有顯著性(P＜0.05);說明治療后兩組IL－4、IFN 下降，治療組IFN 下降更明顯。治療后治療組與對照組比較IFN、IL－4/IFN 下降差異均有顯著性(P＜0.05)，IL－4 變化差異無顯著性(P＞0.05)，說明兩組治療均使升高的IFN 下降，治療組作用優于對照組，兩組IL－4 下降與不同治療無關聯性，IL－4 改變晚于IFN。

表2 治療組、對照組與健康組治療前后IL－4、IFN、IL－4/IFN 指標變化 (±s)，ng/L

表2 治療組、對照組與健康組治療前后IL－4、IFN、IL－4/IFN 指標變化 (±s)，ng/L

組別 時間 n IL－4 IFN IL－4/IFN健康組20 15.89±5.94 43.68±9.75 0.37±0.13對照組 治療前 31 17.85±6.19 67.37±13.94 0.27±0.08治療后 31 12.53±3.37 56.42±7.77 0.22±0.06治療組 治療前 31 18.50±7.46 72.01±14.43 0.27±0.12治療后31 12.04±2.79 45.05±5.30 0.27±0.06

3 討論

目前認為肺炎支原體感染引起肌體免疫性炎性反應是其致病主要機制之一，過度免疫炎癥反應損害及丘腦垂體皮質激素軸異常反應(包括腎上腺皮質功能不全及外周糖皮質激素抵抗)目前被認為是導致難治及出現危重癥的重要原因之一。西醫治療免疫性炎性反應以糖皮質激素、免疫球蛋白等為主。中藥治療作用機制有別于西醫治療，具有多成分、多途徑、多環節、多靶點和菌(細菌)、毒(內毒素)、炎(炎性介質)并治的特色和優勢。［3］清熱解毒方具有清熱解毒、宣肺化痰、止咳平喘等功效。方中多味中藥(如石膏、麻黃、大青葉、白花蛇草、魚腥草、甘草等)具有抑菌、抗炎、抗變態反應及增強吞噬細胞吞噬功能等作用;臨床用于治療RMPP 效果顯著。

T 淋巴細胞在調節肌體免疫過程中有著十分重要的作用。其中CD8 淋巴細胞主要功能是直接殺傷靶抗原，稱為細胞毒性T 淋巴細胞 (CTL)。CD4 淋巴細胞主要通過分泌細胞因子和表達表面分子物質調節其他細胞的生物學活性，對免疫反應的啟動、強弱及最終表現形式起著關鍵性作用，稱為輔助性T 淋巴細胞(TH)。通常情況下，其CD4+、CD8+細胞通過相互誘導、相互制約保持動態平衡，以此維持著肌體的正常免疫功能。目前國內外許多研究均顯示，肺炎支原體感染后肌體存在著CD3及CD4、CD4/CD8 降低及CD8 升高的淋巴細胞平衡失調。在進一步對CD4 亞群中的TH1/TH2 研究顯示亦存在明顯平衡失調，但何種細胞占優勢存在爭議。部分學者認為TH1 占優勢，而另外部分研究者認為TH2 占優勢。國外有通過對BALB/c 小鼠的研究［4］顯示MP 感染后小鼠IFN－γ 在第15 天左右達高峰，IL－4 在38 天左右達高峰。提示肌體存在從感染后2 周左右的TH1 應答占優勢過渡到5 周左右的TH2 應答占優勢的轉變過程，臨床檢測不同時段可能結果不同。另有Tanaka H 等動物實驗證明不同T 細胞亞群優勢鼠感染MP 時肺炎表現不同:［5］TH1 優勢鼠以支氣管動脈周圍淋巴細胞、漿細胞活化為主，炎癥反應劇烈，進一步誘發氣道管壁炎性細胞浸潤及巨噬細胞聚集活化、肉芽增生，使管腔變窄，臨床表現為細支氣管病變，甚至出現閉塞。TH2 優勢鼠以中性粒細胞浸潤的肺泡間病變為主，同時肺泡腔內可有滲出與炎細胞浸潤，影像學表現為肺間質病變或淡片影。［6］以上提示MP 感染后不同階段優勢應答TH 細胞不同，不同TH 優勢細胞肌體感染MP 造成肺病理損傷不同。這也許是MPP 臨床表現及影像學結果多樣性的基本原因所在。本研究表明清熱解毒方治療RMPP，不僅促進了T 淋巴細胞亞群中失調的CD4、CD8、CD4/CD8 水平恢復，還可使CD4 亞群中TH1/TH2 更早恢復動態平衡，從2 個不同層次調整肌體紊亂的免疫狀態。同時也證實了MP 感染存在從TH1 到TH2的過渡性轉變過程。揭示了調節失衡T 淋巴細胞免疫平衡是清熱解毒方治療RMPP 主要作用機制之一。

［1］袁 壯，陸權.肺炎支原體肺炎的診治［S］.中國實用兒科雜志，2008，23 (8):561－572

［2］中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病癥診斷療效標準［S］.北京:國家中醫藥管理局，1995.126

［3］馬世堂，劉培勛，龍偉，等.血必凈抗炎作用藥效物質基礎和多靶點作用效應［J］.物理化學學報，2009，25 (10):2 080－2 086

［4］Romero－Rojas A Reyes－Esparza J，Estada－Parra S，et al.Immunomo－dulatory properties of Mycoplasma pulmonis.Ⅲ.Lymphoc stimulation and cytokinge production by Mycoplasma pumonis products ［J］.Int Immuno-pharmacol，2001，1 (9－10):1 699－1 707

［5］Tanaka H，Abe S，Tamura H.Pathological changes by the imbanlance of host T helper lymphocyte subsets in mycoplasma pulmonis pneumonia of mice ［J］.Kansenshogaku zasshi，1998，72(4):342－346

［6］程燕.肺炎支原體感染的免疫反應與臨床［J］.中國小兒急救醫學，2006，13 (4):387－388