經皮冠狀動脈介入治療術后患者非杓型高血壓與心率變異性及預后的關系＊

顧劍云，陳治松，徐文俊（同濟大學附屬同濟醫院心內科，上海 200065）

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前治療急性冠脈綜合征的最重要方法，具有創傷小、療效好、恢復快、安全、患者容易接受等優點［1］。在正常生理條件下，血壓呈現出夜低晝高狀態，其動態血壓的波動曲線表現為雙峰一谷的長柄杓形狀，故稱為杓型血壓。動態血壓杓型規律與人體生理狀態適應，對于維持心血管正常功能起著重要作用。如果血壓晝夜規律消失，即出現非杓型血壓。非杓型高血壓患者靶器官的損害程度及范圍明顯高于杓型高血壓患者，是高血壓患者死亡的獨立危險因素［2］。心率變異性（HRV）指心電圖中的RR 間期變異性，在臨床上常用于評價自主神經功能，HRV 降低是心肌梗死、慢性心力衰竭等心血管事件的不良預后因素［3］。已有研究證實，非杓型高血壓患者更容易發生HRV 受損［4］，但PCI術后患者中，非杓型高血壓與HRV、預后的關系尚未見報道。本研究通過觀察PCI術后非杓型高血壓患者與杓型高血壓患者血壓、HRV 變化及心血管事件發生率，探討非杓型高血壓對HRV、預后的影響，可為PCI術后心腦血管疾病防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年1月至2012年6月上海市同濟醫院心內科收治的急性冠狀動脈綜合征行PCI術的高血壓患者106例，根據PCI術后1周內24h動態血壓監測結果分為非杓型高血壓組和杓型高血壓組，每組53例。非杓型高血壓組中，男27例，女26例；年齡40～74歲，平均（58.63±13.19）歲；急性心肌梗死32例，不穩定型心絞痛21例。杓型高血壓組中，男26例，女27例；年齡42～77歲，平均（60.15±13.87）歲；急性心肌梗死30例，不穩定型心絞痛23例。高血壓診斷參照中國高血壓防治指南2005年修訂版制定的診斷標準。入選病例均排除糖尿病、心肌病、甲狀腺功能亢進、房撲、房顫、起搏心律、病態竇房結綜合征等影響心率及損害自主神經功能的疾病，且未服用或停用影響HRV 的β－受體阻滯劑2個月。兩組患者性別、年齡及疾病類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 血壓檢測 PCI術后1周內，采用美國Spacelabs90207無創動態血壓自動分析儀對106例患者行24h 動態血壓監測，記錄收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和平均動脈壓（MAP），血壓測定時間間隔為白晝15 min，黑夜30 min。夜間血壓下降率＝（白晝平均血壓－黑夜平均血壓）／白晝平均血壓×100%。當夜間血壓下降率小于10%即為非杓型高血壓，反之則為杓型高血壓［5］。

1.3 HRV 測定 PCI術后1周內，使用北京迪姆軟件有限公司出產的DMS300－3A 動態心電記錄器對106例患者行24h連續心電記錄，采用CardioScan－12動態心電分析軟件分析HRV，評價HRV 指標選擇表示時域指標的24h全部NN 間期的標準差（SDNN）、每5min 時段NN 間期的均值和標準差（SDANN）以及全程相鄰NN 間期之差的平方根（RMSSD）。

1.4 心血管事件發生率及再次住院率對非杓型高血壓組和杓型高血壓組患者進行隨訪，比較隨訪1年內不穩定型心絞痛、頻發室性期前收縮、室速／室顫、心功能不全、心源性死亡等心血管事件的總發生率及再次住院率。

1.5 統計學處理采用SPSS13.0統計軟件進行處理，計量資料以表示，比較采用t檢驗，計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者晝夜間血壓參數比較非杓型高血壓組患者晝間SBP、DBP及MAP與杓型高血壓組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而非杓型高血壓組患者夜間SBP、DBP及MAP明顯高于杓型高血壓組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。非杓型高血壓組晝夜間SBP、DBP 及MAP 變化不明顯（P＞0.05），但杓型高血壓組夜間SBP、DBP及MAP明顯低于晝間（P＜0.05），見表1；此外，非杓型高血壓組SBP、DBP、MAP夜間下降率較杓型高血壓組降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組患者晝夜間血壓比較（，mm Hg）

表1 兩組患者晝夜間血壓比較（，mm Hg）

注：與杓型高血壓組比較，＃P＜0.05；與晝間比較，△P＜0.05。

表2 兩組患者夜間血壓下降率比較（，%）

表2 兩組患者夜間血壓下降率比較（，%）

注：與杓型高血壓組比較，＊P＜0.01。

表3 兩組患者SDNN、SDANN、RMSSD 比較（，ms）

表3 兩組患者SDNN、SDANN、RMSSD 比較（，ms）

注：與杓型高血壓組比較，＊P＜0.01。

2.2 兩組患者HRV 指標比較與杓型高血壓組比較，非杓型高血壓組患者SDNN、SDANN、RMSSD 明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

2.3 兩組患者心血管事件發生率比較 PCI術后，隨訪1年，非杓型高血壓組失訪6例，心源性死亡1例，杓型高血壓組失訪8例。非杓型高血壓組不穩定型心絞痛、頻發室性期前收縮、室速／室顫、心功能不全等心血管事件的總發生率為34.78%，而杓型高血壓組總發生率為15.21%，非杓型高血壓組心血管事件總發生率明顯高于杓型高血壓組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心血管事件發生率比較（n或%）

2.4 兩組患者再次住院率比較術后隨訪1年，非杓型高血壓組53例中，18例再次住院，再次住院率為33.96%，杓型高血壓組53例中，7例再次住院，再次住院率為13.21%。非杓型高血壓組再次住院率明顯高于杓型高血壓組（P＜0.05）。

3 討論

動態血壓的杓型節律與機體生物鐘相適應，對心血管結構與功能起著重要的保護作用。如果血壓晝夜節律消失，即夜間血壓下降率小于10%，則為非杓型血壓。非杓型血壓可導致血管壁長時間處在高壓力沖擊之下，血管內皮細胞出現損害，以致于血管內皮細胞分泌的舒、縮血管活性物質失衡，血壓進一步升高，促進心、腦、腎等重要靶器官的損害，危害較大［5］。已有研究證實，非杓型高血壓患者最大運動量時血壓以及運動后恢復期血壓均高于杓型高血壓患者，表明血壓晝夜節律消失者在運動時容易發生運動血壓異常［6－7］。PCI是目前治療急性冠狀動脈綜合征最重要的方法。本研究分析了PCI術后1周內非杓型高血壓患者與杓型高血壓患者的血壓狀況，結果發現，雖然非杓型高血壓組患者晝間SBP、DBP 及MAP 與杓型高血壓組比較變化不明顯，但是非杓型高血壓組夜間SBP、DBP及MAP 明顯高于杓型高血壓組，且非杓型高血壓組SBP、DBP、MAP夜間下降率明顯低于杓型高血壓組，提示PCI術后非杓型高血壓患者更易出現過高的血壓反應。

急性冠狀動脈綜合征患者的心肌缺血和惡性心律失常與心臟自主神經的調節密切相關，HRV 是目前公認的可定量檢測心臟自主神經系統功能的無創方法，其中SDNN 與SDANN主要反映交感神經活性，而RMSSD 反映迷走神經活性［8］。Ohisa等［9］發現非杓型高血壓患者較杓型高血壓患者更易發生HRV 受損。本研究中，與杓型高血壓組比較，非杓型高血壓組SDNN、SDANN、RMSSD 明顯降低，提示PCI術后非杓型高血壓患者心血管自主神經功能受損，表現為交感神經活性增高，迷走神經活性降低。由于PCI術后非杓型高血壓患者更易出現過高的血壓反應，導致心臟負荷增加，引起心肌收縮力增強，心率加快，心肌耗氧量明顯增加，促使交感神經興奮性增高，血管收縮，血壓進一步升高，同時內皮釋放更多的氧化亞氮，從而使血管內皮功能受損以及通透性增加，進而加重動脈粥樣硬化并促使不穩定斑塊破裂，以至于心肌缺血、壞死［10］。

非杓型血壓是心血管事件的獨立危險因素。近年研究表明，即使血壓正常的人，夜間血壓水平下降幅度減小或者無明顯下降者發生心腦血管并發癥的可能性明顯增加［7，11］。有研究報道，PCI術后HRV 異常者隨訪1年不穩定型心絞痛、頻發室性期前收縮、心功能不全等心血管事件發生率明顯升高。本研究發現，PCI術后隨訪1年，非杓型高血壓組不穩定型心絞痛、頻發室性期前收縮、室速／室顫、心功能不全、心源性死亡等心血管事件的總發生率明顯高于杓型高血壓組。此外，非杓型高血壓組再次住院率亦高于杓型高血壓組，這表明夜間非杓型血壓嚴重影響PCI術后患者的預后。

綜上所述，PCI術后非杓型高血壓患者易發生HRV 降低，而且預后不良。因此，要重視PCI患者術后動態血壓的監測，特別對于那些非杓型高血壓患者，應該采取積極有效的干預措施，控制血壓水平，恢復患者的晝夜血壓節律可能成為心血管疾病防治的一個新靶點，對于減少心血管不良事件的發生以及改善患者預后有重要意義。

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