瑞芬太尼麻醉下丙泊酚抑制老年患者胃鏡插入時體動ED50的臨床觀察

吳明龍，馬正良，王爾華（.南京醫科大學，南京 009；.南京醫科大學鼓樓臨床醫學院麻醉科，南京 0008）

胃鏡檢查是一項常規侵入性操作，常用于明確病因診斷，但由于咽喉部感覺神經豐富，經咽喉部入鏡時極易發生嗆咳、惡心、屏氣等不良反應，患者依從性差。無痛胃鏡麻醉的關鍵在于如何控制麻醉深度，要求既能抑制手術刺激，又對呼吸循環影響小。老年患者對藥物耐受性差，如藥物劑量過大易出現嚴重的呼吸循環抑制。本研究選擇整個檢查過程中傷害性刺激最大的時刻即胃鏡插入瞬間，利用阿片類藥物抑制傷害性刺激引起的應激反應，探討老年患者在小劑量瑞芬太尼麻醉下，丙泊酚抑制胃鏡插入時體動反應的半數有效劑量（ED50），為老年患者無痛胃鏡麻醉時藥物劑量的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年10月至2014年5月在南京鼓樓醫院自愿接受無痛胃鏡檢查的老年患者90例，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡65～80歲，體質量指數（BMI）小于或等于30 kg／m2，無嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，無術前用藥，無相關藥物過敏史。按靜脈推注瑞芬太尼劑量分為A組0.15μg／kg、B組0.30μg／kg，C組0.45μg／kg，每組30例。三組患者年齡、性別、體質量和ASA 分級等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法所有患者術前均禁食8h禁飲4h，術前未用任何藥物。入室后口服2%利多卡因膠漿10mL，用于表面麻醉和去除消化液泡沫，有利于麻醉安全和胃鏡操作，右上肢開放靜脈通路，取左側臥位，雙腿前屈，頭略后仰。鼻導管吸氧（3L／min），接多功能監護儀，監測心率（HR）、呼吸頻率（RR）、無創血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）。按照序貫法的要求，將靜脈滴注丙泊酚劑量按等比級數分為6階（r＝1.25，即相鄰的兩個劑量組高劑量與低劑量之比：0.40、0.50、0.65、0.80、1.00、1.25）。以胃鏡插入時不引起體動反應為抑制插鏡反應（＋）。按照序貫方法給藥，即第2例患者初始劑量選用丙泊酚0.8 mg／kg，若第1例患者推注初始劑量后為抑制插鏡反應（＋），第2例患者則降低一個階梯劑量；若第1例患者推注后為抑制插鏡反應（－），第2例患者則上升一個階梯劑量組，如此反復進行，直至完成最后一個患者的測定，使用概率分析方法計算該瑞芬太尼劑量下丙泊酚抑制插鏡反應的ED50。按照預先設定的劑量依次靜脈緩慢推注丙泊酚和瑞芬太尼，推注時間均為30s。推注完畢后60s，如意識消失，呼之不應，則開始胃鏡檢查，觀察胃鏡插入時有無體動反應；如意識未消失，則直接判斷抑制插鏡反應（－），并追加丙泊酚0.2 mg／kg，直至患者意識消失后開始胃鏡檢查。檢查過程中如出現體動反應則追加丙泊酚0.2mg／kg；血壓下降（平均動脈壓小于50mm Hg）靜脈給予麻黃堿5mg；心動過緩（HR 每分鐘小于50次）靜脈給予阿托品0.5mg；呼吸抑制（SpO2＜95%）先喚醒患者囑深呼吸，不應者抬高下頜開放上呼吸道，1min內未緩解則應暫停手術經面罩加壓給氧輔助呼吸，使SpO2恢復正常。

1.3 觀察方法記錄各誘導劑量下無體動的例數和有體動的例數，計算各誘導劑量的對數（lgX）以及該誘導劑量下有體動和無體動的例數之和（n）、抑制體動的有效率（p）、兩相鄰誘導劑量對數的差值（d）、ED50的標準誤記為SmLgED50，按下列半數有效量序貫法計算公式計算丙泊酚的ED50及其95%可信區間（95%CI）。（1）ED50的對數值：lgED50＝∑nlgX／∑n；（2）ED5095%CI 的對數值：lgED50－1.96×SmLgED50，lgED50＋1.96×SmLgED50，其中SmLgED50＝d。各對數值取反對數即為ED50及其95%CI。

1.4 統計學處理采用SPSS19.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A、B、C 三組丙泊酚抑制胃鏡插入體動的ED50分別為0.80、0.69、0.57mg／kg，95%可信區間分別為（0.72～0.88）、（0.60～0.78）、（0.52～0.62）mg／kg。三組患者胃鏡插入時有無體動的序貫實驗圖，見圖1～3。

圖1 A組序貫實驗圖

圖2 B組序貫實驗圖

圖3 C組序貫實驗圖

3 討論

隨著老齡化進程的日益加快，近年來對于確保老年人麻醉安全和提高麻醉質量成為麻醉醫學關心和研究的主要課題之一，基于老年人生理病理特點應選擇恢復迅速、血流動力學穩定的麻醉方法。因此老年患者門診麻醉首選起效快，作用時間短的藥物，丙泊酚復合瑞芬太尼用于無痛胃鏡麻醉被廣泛接受［1－4］，并被認為是現階段最接近理想無痛胃鏡麻醉的藥物組合。丙泊酚是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續輸注后無蓄積，有遺忘、抗嘔吐作用，對喉反射有一定的抑制作用，鎮靜作用強，但鎮痛作用差。誘導時最明顯的不良反應為呼吸與循環抑制，呼吸暫?，F象較常見，此外推注點疼痛也是常見的不良反應。

瑞芬太尼是一種純粹的μ受體激動劑，其結構中含有酯鍵，主要經血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，且不依賴于肝腎功能，具有起效和作用消失快、代謝迅速、半衰期短等特點。瑞芬太尼容易引起低血壓、抑制呼吸、心率緩慢、嘔吐惡心等不良反應，國外文獻報道稱瑞芬太尼還可導致嗆咳反應，其發生率約為56%［5］。嚴重的嗆咳反應會使回心血量與心輸出血量不足而導致機體缺血缺氧，造成嚴重的并發癥［6－7］。與芬太尼相比，瑞芬太尼使術中血流動力學變化更平穩，同時達到較柔和的降壓效果［3］，因此更適合患有心血管疾病的老年患者；芬太尼對呼吸的抑制也呈劑量依賴型，且和推注速度直接相關，瑞芬太尼靶控輸注靶濃度大于或等于2ng／mL 時，可產生呼吸抑制［8］；但在吸氧的情況下，瑞芬太尼靶控輸注引起呼吸抑制的半數血漿靶濃度為3.97ng／mL［9］。發生輕度呼吸抑制時，停藥后3min內呼吸可恢復到正常；瑞芬太尼加異丙酚經靜脈麻醉用于老年患者，對患者認知功能影響小，術后恢復快，較芬太尼更適用于老年患者的麻醉［10］。當然必須注意劑量過大、推注速度過快與其他藥物協同作用等引起的呼吸循環抑制，以及惡心嘔吐、瘙癢、肌僵等不良反應。

綜上所述，丙泊酚和瑞芬太尼聯合誘導時，以血流動力學參數為觀察指標，在抑制傷害性刺激反應方面呈協同效應，瑞芬太尼能降低丙泊酚抑制傷害反射引起的體動反應和循環反應的ED50，但有明顯的封頂效應［11］。Nieuwenhuijs等［12］報道當丙泊酚和瑞芬太尼單獨應用時對呼吸抑制呈劑量依賴性，合用時具有協同作用且可降低各自的劑量及不良反應。

［1］姜華，郭玉娜.利多卡因膠漿表面麻醉復合小劑量丙泊酚在老年無痛胃鏡檢查中的應用［J］.首都醫科大學學報，2014，35（1）：28－31.

［2］蔡鯉香.老年人臨床麻醉安全管理探討［J］.醫院管理論壇，2011，28（10）：40－41.

［3］花曉紅.瑞芬太尼靶控輸注復合丙泊酚用于老年無痛胃鏡患者的臨床觀察［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15（7）：44－46.

［4］閆文浩，白潔，李媛.丙泊酚和芬太尼復合麻醉應用于無痛胃鏡檢查［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23（12）：1039.

［5］Shin Y，Ono D，Watanabe Y.A case of delayed awakening from general anesthesia caused by psychological unresponsiveness［J］.Masui，2013，62（4）：453－457.

［6］熊朝暉.靜脈滴注右美托咪啶對預防瑞芬太尼引起的嗆咳反應和誘導前后血流動力學的影響［J］.河北醫學，2014，23（6）：925－928.

［7］李健.依托咪酯聯合瑞芬太尼用于靜脈麻醉的臨床觀察［J］.吉林醫學，2013，34（9）：1688－1689.

［8］周仁龍，王珊娟，杭燕南，等.瑞芬太尼對老年患者呼吸功能的影響［J］.中華麻醉學雜志，2007，27（1）：111.

［9］陳勇，梁敏，歐陽碧山，等.瑞芬太尼引起全麻患者呼吸抑制的量效關系［J］.中華麻醉學雜志，2008，28（3）：211－213.

［10］王秀芹，紀凡層.老年術后患者認知功能恢復與瑞芬太尼及異丙酚靜脈用藥的影響［J］.中國臨床康復，2005，9（14）：107－110.

［11］Mertens MJ，Olofsen E，Engbers FH.Propofol Reduces Perioperative Remifentanil Requirements in a Synergistic Manner［J］.Anesthesiology，2003，99（3）：758－763.

［12］Nieuwenhuijs DJ，Olofsen E，Romberg RR，et al.Response surface modeling of remifentanil－propofol interaction on cardiorespiratory control and bispectral index［J］.Anesthesiology，2003，98（2）：312－322.