納米羥基磷灰石／聚酰胺66Cage后路椎間融合內固定聯合H 形骨板治療腰椎滑脫癥＊

何斌，趙光榮，張紹偉，廖濤，向秀根（重慶市璧山區人民醫院骨科 402760）

腰椎滑脫是臨床上引起腰腿痛的常見疾病之一，人群中發病率約為5%。大多數學者主張后路椎管減壓、椎弓根螺釘復位內固定加椎間植骨融合［1－3］。而作為椎體間支撐的椎間融合器材料不一，如碳纖維、可吸收材料、金屬等，這些融合器本身無融合作用，且骨－融合器界面間存在微動，局部纖維組織形成妨礙骨長入。為了避免了上述缺點，選用作者前期試驗和臨床驗證有良好生物相容性的納米羥基磷灰石／聚酰胺66椎間融合器（n－HA／PA66）椎間融合器。同時后路椎管減壓、椎板切除后硬膜外瘢痕引起術后癥狀不緩解和手術失敗，導致腰椎手術后失敗綜合征（FBSS）［4］，異體骨板作為硬膜外覆蓋材料重建椎板，可以有效阻止瘢痕組織長入椎管內，阻隔瘢痕和硬脊膜粘連。基于此背景，本科自2011年7月至2013年4月共收治36例腰椎滑脫癥患者，采用腰椎后路椎管減壓、單枚n－HA／PA66椎間融合器Cage內外植骨椎間融合、椎弓根螺釘系統提拉復位內固定聯合同種異體H 形骨板重建椎管，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年7月至2013年4月收治的36例腰椎滑脫癥患者，其中男16例，女20例，年齡40～65歲，平均49.5歲。主要癥狀為患者有明顯的腰背疼痛或下肢放射性疼痛，伴有不同程度的神經癥狀，21例間歇性跛行。病程1周至8年，平均22個月。累及節段：L3／43例，L4／522例，L5／111例。按Meyerding分級：Ⅰ°30例，Ⅱ°6例。病理分型：退變性20例，峽部裂性13例，創傷性3例。

1.2 材料 n－HA／PA66Cage融合器由四川國納科技有限公司生產，RSS脊柱后路內固定器椎弓根螺釘棒系統由蘇州欣榮博爾特醫療器械有限公公司生產，H 形同種異體骨板為山西奧瑞生物材料有限公司生產。

1.3 方法全部病例均行腰椎DR 片、CT 或MRI檢查。術前均簽署知情同意書。手術取俯臥位，采取腰部后正中入路，骨膜下剝離兩側椎旁肌至橫突。顯露滑脫相鄰椎體棘突、椎板、椎間關節及橫突。植入椎弓根螺釘，安放椎弓根釘棒并固定，適當撐開椎間隙；切除椎板、棘突、后縱韌帶，責任側神經根通道減壓。牽開硬膜囊及神經根，癥狀側椎間隙切開后縱韌帶，用鉸刀鉸除椎間盤組織，搔刮相鄰椎體終板達軟骨下骨，斜向椎間隙處用髓核鉗及小刮匙清除椎間盤、髓核組織及軟骨終板。自體椎板、棘突制成碎骨粒，予以慶大霉素浸泡后充填于Cage內，用髓核鉗沿備好的Cage通道將部分絞碎自體骨植入擬置入Cage 對側椎間隙內并打壓，壓實，然后再沿備好的Cage通道植入Cage，其后緣距椎體后緣約0.5cm。C型臂透視證實Cage及椎弓根釘位置合適并調整釘棒固定螺釘加壓，鎖緊螺釘。再在棘突間、椎板上植骨床經過打磨、骨鑿毛糙處理出血的松質骨面，置入H 形同種異體骨板，重建椎管，使其兩端嵌插于上位椎體棘突下緣及下位椎體棘突上緣的螯合面，骨板凹狀面與上下椎板后貼合緊密，異體骨板兩端植自體碎骨顆粒。清創，清點用物，切口留置引流管，逐層閉合切口。

1.4 術后處理嚴密監測生命體征，切口及引流情況等，引流不足50mL／d時，拔去引流管。圍術期48h內預防感染，給予預防深靜脈血栓治療，營養神經等對癥處理。囑患者臥床7～10d，床上行四肢肌肉舒縮功能訓練，10d帶腰段支具逐步在助行器或者親屬輔助下下床鍛煉。

1.5 評價指標（1）切口愈合情況，傷口并發癥；（2）患者疼痛視覺模擬（VAS）評分；（3）Oswestry功能障礙指數（ODI）評分；（4）椎間Cage內外植骨融合情況，參照Brantigan標準判斷；（5）Taillard指數、椎間隙高度、滑脫角及腰椎生理前凸角。

1.6 統計學處理采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料以表示，比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發癥情況所有患者隨訪12～21個月，平均隨訪15月，術后切口均甲級愈合，未發現神經根、馬尾及大血管損傷，無Cage破裂、移位，內固定無松脫、斷裂，無深部感染等并發癥。

2.2 VAS、ODI評分情況患者術后2周的VAS、ODI評分低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；末次隨訪患者的VAS、ODI評分均低于術前和術后2周，差異亦有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 骨融合情況椎間Cage內外植骨融合情況，術后椎間n－HA／PA66Cage內6個月4例達到4級融合，即可疑骨融合；11例患者達到5級融合，即堅強融合。術后9個月所有患者能達到5級融合。

2.4 術前、術后2周、末次隨訪測定影像學指標術后2周及末次隨訪Taillard指數、椎間隙高度、滑脫角及腰椎生理前凸角均較術前明顯改善（P＜0.05）；但是術后2周及末次隨訪，各影像學指標相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 術前、術后2周、末次隨訪患者VAS評分及ODI評分（，分）

表1 術前、術后2周、末次隨訪患者VAS評分及ODI評分（，分）

注：與術前比較，＊P＜0.05；與術后2周比較，△P＜0.05。

表2 術前、術后2周及末次隨訪測定相關影像學指標（）

表2 術前、術后2周及末次隨訪測定相關影像學指標（）

注：與術前比較，＊P ＜0.01；與術后2周比較，△P＞0.05。

3 討論

腰椎滑脫癥是腰椎不穩的主要形式，臨床上以退變性和峽部裂性最為常見。盡管對有癥狀的腰椎滑脫治療的選擇還存在諸多爭議，但是諸多研究認為手術治療在緩解疼痛及改善功能方面具有優勢［1－3，5］。本研究結果顯示，術后2周、末次隨訪患者VAS、ODI評分與術前相比，差異均有統計學意義（P＜0.05），也證實了這一點。目前治療腰椎滑脫的目標是減壓、生物性融合、內固定。

減壓手術是治療有癥狀的腰椎滑脫的必要手段［5］。Epstein對退變性脊柱滑脫患者行椎板切除減壓術，超過30年的隨訪，臨床療效良好，優良率達82%，而增加了后外側橫突間融合的患者優良率增至90%。然而，Vaccaro等認為，單純減壓可能導致進一步的塌陷、不穩，疼痛加重。因此，大部分患者選擇行減壓融合手術為好。

目前，椎弓根螺釘內固定加椎間植骨融合作為一種較為理想的術式，這種術式避免了前路內臟及血管神經損傷、深靜脈血栓形成、逆向射精及無法進行后路椎管減壓等弊端［6］，而后路椎弓根螺釘起到提拉復位及固定的作用，通過椎弓根螺釘與縱向連接棒之間的撐開、加壓等作用力，提供三維矯正和內固定，可以恢復椎體序列的正常生理曲度，保證堅強的早期穩定和椎間Cage植骨的即刻穩定性，防止Cage及骨折塊塌陷、脫出，增加植骨融合率，而椎間植骨融合能夠保證中、長期穩定性，二者聯合能達到最佳的療效，能明顯提高患者的脊柱融合率和穩定性［7］。

椎間植骨融合，自體骨由于具有良好的生物相容性和一定的生物力學強度，在臨床上作為一種經典的自體植骨材料應用甚廣，但自體骨并非理想的適合椎間隙的形態，缺乏固有的穩定性，支撐強度不足和取骨區并發癥如增加創傷、感染、術后疼痛等問題。臨床上出現如碳纖維、可吸收、金屬椎體間融合器，這些融合器在顯影、吸收及強度方面有優點，但是也存在不少缺點，如融合器本身無融合作用，且骨－融合器界面間存在微動，導致局部纖維組織形成過多，妨礙骨長入。甚至有報道稱Cage有沉陷。而n－HA／PA66椎間融合器作為一類有效的融合器在臨床上逐漸得到應用，并顯示其有良好的生物相容性和生物安全性［8］，力學測試優于目前的鈦網及髂骨植骨塊。植入后可充分發揮n－HA 的骨傳導性，為新骨的生長和類骨質的沉積提供支架和基質。作者前期研究表明n－HA／PA66椎體間融合器內植骨量少，融合器及其內植骨與上下椎體終板接觸有限，須加強椎間Cage周圍植骨。本組病例n－HA／PA66Cage及Cage內局部植骨與上下椎體界面生物性融合良好，椎間隙Cage外植骨的融合，增加了融合植骨與上下椎體的接觸面積。椎間Cage有利于維持椎間隙的高度，間接增大椎管及椎間孔，間接減壓，防止椎間隙塌陷。

后路減壓椎板切除后，失去了椎管的屏障保護作用，背側損傷的骶棘肌粗糙面成纖維細胞侵入肌間血腫所致硬膜外纖維化，瘢痕組織增生形成椎板切除術膜，向椎管長入，壓迫、粘連、牽拉硬膜囊及神經根，可導致FBSS［4］。本文研究結果證實，同種異體H 形骨板作為硬膜外覆蓋材料重建椎板，能機械性的有效阻止瘢痕組織長入椎管內，預防性阻隔瘢痕和硬脊膜粘連，有效預防FBSS。

本組病例術前、術后2周及末次隨訪測定相關影像學指標，Taillard指數、滑脫椎間隙前后高度、滑脫角、腰椎生理前凸角術后2周及末次隨訪與術前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；而術后2周與末次隨訪相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明n－HA／PA66Cage內外植骨椎間融合、椎弓根螺釘系統內固定加H 形骨板重建椎管治療腰椎滑脫，能夠糾正或者改善滑脫椎體復位，增加了椎體間隙高度，間接擴大椎管及椎間孔，植骨融合、后柱椎板的重建聯合椎弓根系統內固定可以有效地維持滑脫的復位。前后柱的支撐，類似環形融合，維持結構的穩定，改善腰椎的生理曲度及代償畸形。

本組病例隨訪術后2周及末次隨訪VAS評分，與術前評分相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后2周與末次隨訪VAS 評分相比，差異有統計學意義（P＜0.05），末次隨訪VAS評分無明顯反彈加重趨勢。說明：（1）椎板切除減壓、前中柱Cage的支撐、后柱同種異體H 形椎板的重建、椎弓根螺釘對滑脫椎體的提拉復位等直接或者間接的達到椎管及神經根通道的減壓目的；（2）后柱同種異體H 形椎板對于椎板切除處的重建，阻擋了瘢痕組織長入椎管內，有效預防FBSS；（3）手術糾正改善滑脫程度，椎弓根螺釘系統牢固固定及椎間Cage上下界面鋸齒樣界面對于早期維持腰椎穩定，植骨融合后的界面對于中長期維持腰椎，減少不穩出現的疼痛癥狀起了重要作用。

總之，盡管臨床上對有癥狀的腰椎滑脫治療方式還存在爭議，但是手術治療在緩解疼痛及改善功能方面仍然具有優勢。后路椎管減壓、單枚n－HA／PA66Cage內外植骨椎間融合、椎弓根螺釘系統內固定加H 形骨板重建椎管治療腰椎滑脫癥，能提供堅強固定，復位滿意，植骨生物性融合良好，緩解疼痛，是較理想的治療方法之一。本組資料隨訪的時間較短，可能存在偏倚，還需要長期隨訪觀察，隨著科技的不斷進步，期望未來針對不同的腰椎滑脫患者有個體化的治療。

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