內(nèi)固定與外支架固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的療效

竇慶寅（廣東省深圳市松崗人民醫(yī)院骨科 518105）

脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折［1］，該病會(huì)影響到人體主要的承重膝關(guān)節(jié)，常伴隨半月板或者韌帶不同程度的損傷。脛骨平臺(tái)骨折固定是否準(zhǔn)確以及選擇的復(fù)位方式是否合理是影響脛骨平臺(tái)骨折治療以及恢復(fù)的重要原因。現(xiàn)今，手術(shù)是該病常用的手段，主要有鋼板的內(nèi)固定還有環(huán)形外固定架兩種方法［2］。本文分析2011年11月至2013年12月本院接收的閉合性脛骨平臺(tái)骨折患者59例，分別用以上兩種手術(shù)手段治療，在治療效果和恢復(fù)情況方面進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般方法選擇2011年11月至2013年12月本院接收的閉合性脛骨平臺(tái)骨折患者59例，其中男38例，女21例；年齡20～68歲，平均（44.8±8.4）歲；車禍47例，高處跌落12例。分型的情況（Schatzker）為Ⅳ型21例、Ⅴ型19例、Ⅵ型19例。分為內(nèi)固定組（30例）和外固定組（29例）。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。對(duì)患者進(jìn)行6～16個(gè)月的隨訪。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)固定法首先對(duì)該組患者進(jìn)行跟骨牽引治療或者進(jìn)行支具外固定［3－4］；對(duì)其進(jìn)行消腫處理；麻醉后進(jìn)行手術(shù)。麻醉選取硬膜外麻醉或者腰部麻醉；部分患者全身麻醉。切口入路的選擇要根據(jù)患者骨折情況。對(duì)于Ⅳ型患者在髕骨外側(cè)或者內(nèi)側(cè)實(shí)行縱形切口；內(nèi)側(cè)固定的T型鋼板固定牽拉起髕骨。而Ⅴ型和Ⅵ型的骨折患者在膝蓋前的正中處切口，將髕骨拉引到內(nèi)側(cè)或外側(cè)；Ⅴ型患者在外側(cè)進(jìn)行支持固定；而其內(nèi)側(cè)同樣采用T型鋼板進(jìn)行固定；Ⅵ型利用外側(cè)高爾夫鋼板進(jìn)行固定或聯(lián)同內(nèi)側(cè)T型鋼板固定。對(duì)于邊緣部破裂的半月板，如果可以修復(fù)則保留一期縫合，其他破碎嚴(yán)重的半月板可考慮切除；并對(duì)已經(jīng)損傷的韌帶進(jìn)行重建。

1.2.2 環(huán)形外固定架法對(duì)患者進(jìn)行腰部麻醉或全身麻醉。在手術(shù)過(guò)程中，C臂X 線機(jī)下輔助進(jìn)行牽引復(fù)位，或者小切口下的整復(fù)骨折塊。當(dāng)復(fù)位不滿足要求時(shí)，用鋼針輔助骨塊復(fù)位，要確保關(guān)節(jié)面的平整；對(duì)于滿足功能復(fù)位要求，要使下肢的力線保持［5－6］。可以由骨折塊的穩(wěn)定程度選擇空心釘以及克氏針，最后放置環(huán)形的外固定架。為防止切口積血，在手術(shù)后進(jìn)行負(fù)壓引流，對(duì)傷口進(jìn)行加壓包扎。在手術(shù)后48h使膝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；1周后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。對(duì)于外固定組的患者，用雙氧水每天滴針孔。在這個(gè)過(guò)程中，要記錄患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、最早開(kāi)始負(fù)重的時(shí)間以及術(shù)并發(fā)癥情況。

1.3 療效評(píng)判

1.3.1 放射學(xué)評(píng)分手術(shù)后患肢的X 線片評(píng)分根據(jù)放射學(xué)評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)，共18分，在關(guān)節(jié)面壓縮方面6分；脛骨髁擴(kuò)大方面6分；內(nèi)翻成角部分6分。利用該方法對(duì)骨折的復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)判，評(píng)分一般在術(shù)后6周進(jìn)行。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分從疼痛情況、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力和范圍、膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及患者自評(píng)5個(gè)方面；根據(jù)Hohl功能評(píng)價(jià)法進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同骨折分析的手術(shù)效果比較3種骨折分型患者采用內(nèi)固定法治療的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、最早負(fù)重時(shí)間明顯長(zhǎng)于外固定法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同骨折分析的手術(shù)效果比較（）

表2 兩組患者不同骨折分析的手術(shù)效果比較（）

2.2 兩組患者放射學(xué)評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較兩組患者的放射學(xué)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.921，P＞0.05），而內(nèi)固定組患者在膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)主活動(dòng)的能力和活動(dòng)范圍以及患者的自評(píng)等方面都明顯要優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.191，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者放射學(xué)評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者放射學(xué)評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（，分）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況內(nèi)固定組患者中軟組織感染3例，膝關(guān)節(jié)前后不穩(wěn)3例，關(guān)節(jié)退變4例，與外固定組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥情況比較［n（%）］

3 討論

脛骨的平臺(tái)關(guān)節(jié)面壓縮、出現(xiàn)塌陷或劈裂以及粉碎骨折，且多伴隨韌帶和關(guān)節(jié)周圍某種程度上的損傷，稱為復(fù)雜性的脛骨平臺(tái)骨折。海綿狀骨組成的脛骨髁在外力的擠壓、強(qiáng)撞后極易出現(xiàn)骨折和塌陷，產(chǎn)生一定的畸形；嚴(yán)重影響承重膝關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)治療是主要手段，手術(shù)目的是為了使脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位合理、固定可靠，確保關(guān)節(jié)平面和韌帶完整；對(duì)于塌陷的骨折應(yīng)實(shí)施植骨。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是常用的手術(shù)方法；該方法的固定可靠牢固，且可減少創(chuàng)口術(shù)后的感染概率，護(hù)理較為方便，也不影響外形，因此對(duì)患者的生活影響較小。而外固定架法對(duì)于開(kāi)放性的脛骨平臺(tái)骨折，特別是對(duì)嚴(yán)重軟組織挫傷和缺損情況特別適合［7］。

環(huán)形的外固定架是屬于籠式固定，可以進(jìn)行多方向和多平面的加壓，骨折的斷面受力較為均勻；且其剛度可以調(diào)節(jié)，在早期，對(duì)患肢進(jìn)行高剛度的固定，對(duì)于新骨骼和血管的形成是有利的，在中后期可以調(diào)節(jié)成彈性固定，這樣可以有利于骨骼的改建。部分學(xué)者提出微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）鋼板內(nèi)固定法，認(rèn)為可以為骨折患者提供有效的內(nèi)固定并且減少對(duì)軟組織的傷害。Ehlinger等［8］在臨床上的試驗(yàn)表明，LISS 鋼板在治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折方面效果良好，且術(shù)后軟組織感染概率減少。不管采取何種手術(shù)固定方式，都是為了穩(wěn)定骨折碎片，維持骨骼力線，盡早實(shí)現(xiàn)患者下地運(yùn)動(dòng)和避免并發(fā)癥［9］。

環(huán)形的外固定支架法在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和最早負(fù)重時(shí)間方面都明顯優(yōu)于內(nèi)固定法（P＜0.05）；而對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)方面，內(nèi)固定法又明顯優(yōu)于外固定法（P＜0.05）；因此部分專家提出了內(nèi)外固定相結(jié)合的方法［10－11］。但是在術(shù)后并發(fā)癥方面和放射線評(píng)分方面，兩種手術(shù)方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

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