雙管硬膜外阻滯在產婦分娩鎮痛中的有效性及其對分娩結局的影響分析

肖華，劉冬雅（解放軍海軍總醫院婦產科，北京 100048）

椎管內鎮痛是產婦分娩鎮痛的金標準［1］，也是最為普遍的一類鎮痛方式，即采取單管硬膜外阻滯或者腰－硬聯合阻滯，使用低濃度阿片類藥物進行硬膜外自控鎮痛的方法。然而，該方法可能在分娩的第二產程階段發生突然性疼痛，對鎮痛的效果和分娩結局產生了影響［2］。本文以即將分娩的產婦為研究對象，對雙管和單管硬膜外阻滯的鎮痛效果和分娩結局進行比較分析，旨在為今后的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年7月至2013年6月在本院進行陰道分娩的產婦130例，年齡21～34歲，平均（25.6±3.5）歲。所有產婦均為初產、單胎、頭位、無任何妊娠合并癥以及并發癥的發生，無硬膜外阻滯禁忌，宮縮規律，并且已經進入了第一產程潛伏期。將產婦隨機分為觀察組和對照組，每組65例。兩組患者在年齡、體質量、身高、孕周等方面均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有產婦在實施硬膜外阻滯過程中均進行心電圖、血壓、血樣飽和度、胎心以及宮縮情況的持續監測，并進行產道檢查，排除產道異常，并簽署分娩鎮痛知情書。觀察組患者行雙管硬膜外阻滯，分別在第12胸椎至第1腰椎、第5腰椎至第1骶椎間隙穿刺置管4cm，分別注射初始量為6 mL 的0.25%羅哌卡因和0.005%芬太尼混合鎮痛液，30min后上管接經硬膜外腔鎮痛泵，以6mL／h為背景量，自控量為2mL／15 min，待宮口全開后停止給藥；下管由麻醉師在宮口接近全開時一次性注入6mL的0.25%羅哌卡因和0.005%芬太尼混合鎮痛液。對照組患者采取單管硬膜外阻滯，選擇第2腰椎至第3腰椎或者第3腰椎至第4腰椎間隙進行穿刺置管4cm，注入4mL 0.25%羅哌卡因和0.005%芬太尼混合鎮痛液，觀察5～10min后，再次注入鎮痛液10mL，30min后，上管接經硬膜外腔鎮痛泵，以4mL／h為背景量，自控量為2mL／15min，當出現鎮痛不完全時，按照自控量給藥，直至分娩結束。

1.3 護理方法兩組患者均在常規護理方法的基礎上，輔以人性化的護理方式，如對產婦的全身狀況進行評估，做好各項醫學檢查工作，及時有效地與產婦進行溝通交流，介紹硬膜外阻滯的知識，加以心理疏導，消除患者對于分娩的恐懼、憂慮等負面情緒的影響。對患者的生命體征和并發癥情況進行全面監控，按時監測產婦的呼吸、心率、血壓等指標，密切觀察因麻醉而引起的相關并發癥發生情況。

1.4 判定標準以疼痛視覺模擬評分、改良Bromage評分、新生兒評估、分娩情況、血液檢查、不良反應等作為指標，來評價鎮痛效果以及分娩結果。

1.5 統計學處理采用SPSS18.0統計軟件進行分析，計量資料以表示，比較采用t檢驗，計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組產婦在宮口擴張至10cm 時的疼痛視覺模擬評分，器械助產、會陰側切、剖宮產例數，以及胎兒分娩出時的血液指標比對照組低，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1～3。兩組改良Bromage評分均為0分；新生兒體質量觀察組為（3.3±0.4）kg，對照組為（3.2±0.5）kg；兩組產婦分娩后均無嚴重并發癥，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組產婦疼痛視覺模擬評分（，分）

表1 兩組產婦疼痛視覺模擬評分（，分）

注：與對照組相比，＊P＜0.05。

表2 兩組產婦分娩情況比較［n（%）］

表3 兩組產婦血液檢查情況比較（）

表3 兩組產婦血液檢查情況比較（）

注：與對照組相比，＊P＜0.05。

3 討論

分娩疼痛易引起宮縮不協調，導致產程延長、胎兒窘迫等，嚴重影響了產婦和胎兒的健康。研究表明，在初次分娩的產婦中，50%的產婦感覺疼痛難以忍受，44%的產婦感到了明顯的疼痛，只有6%的產婦感覺為輕度疼痛［2］，因此，分娩鎮痛是十分必要的。

3.1 分娩鎮痛的要求分娩鎮痛主要是通過藥物控制，其理想要求是（1）藥物對母嬰的影響很小；（2）給藥容易，起效快，作用穩定，適用于產程鎮痛；（3）不影響正常的宮縮和產婦運動，不產生運動阻滯；（4）保持產婦的意識清醒，能夠使其參與分娩過程；（5）在必要時，可滿足轉為手術的需求［3］。

3.2 鎮痛的方法產婦分娩鎮痛的方法主要有非藥物性鎮痛、吸入鎮痛法、椎管內鎮痛技術。非藥物性鎮痛由于無藥物不良反應，且創傷小，而受到了普遍的歡迎，包括穴位按摩、針灸、變換體位、水中分娩等。吸入鎮痛法通常采用50%氧化氮與50%氧氣，產婦吸入從而達到鎮痛。椎管內鎮痛是應用最廣泛的一類鎮痛方法，具有能夠降低血液中兒茶酚胺水平，改善子宮血流，緩解疼痛，縮短產程，提高新生兒血氧飽和度，減少酸中毒的概率，其中，硬膜外鎮痛技術又被公認為分娩鎮痛的最有效方法［4］。

3.3 硬膜外鎮痛技術硬膜外鎮痛的給藥方式又分為3種：硬膜外間歇注藥法、連續硬膜外鎮痛、患者自控硬膜外鎮痛。硬膜外間歇注藥法常常因為藥物追加不及時，而導致產婦遭受反復疼痛，且易引起血壓波動。連續硬膜外鎮痛雖然可以減輕產婦的疼痛，但是下肢麻木、運動阻滯的例數較多，且用藥量較其他兩種方法多，研究表明，該方式不會對胎兒造成不良影響［5］。患者自控硬膜外鎮痛具有用藥量小、易于調節藥量、便于自行給藥、減輕醫務人員工作量等優點，但是，給藥速率需要患者的配合和自行控制。研究發現，單純的患者自控硬膜外鎮痛與背景劑量輸注患者自控硬膜外鎮痛相比，產婦的疼痛評分高、鎮痛效果差、滿意度低［6－7］。

3.4 雙管硬膜外阻滯鎮痛由于分娩疼痛的性質、程度和部位隨著產程的進展而不斷發生變化，傳統的單管硬膜外阻滯鎮痛的方式，易使第二產程疼痛加劇，導致產程延長，而雙管硬膜外阻滯鎮痛則能夠很好地解決上述問題。首先，該方式實現了對分娩疼痛的分段阻滯，通過對第12胸椎至第1腰椎、第5腰椎至第1骶椎間隙穿刺，并根據產程調節給藥量，很好地抑制了分娩的疼痛，雖然操作方法較單管硬膜外阻滯鎮痛法繁瑣，但是卻沒有減緩藥物起效的時間。其次，在宮口全開時，上管立即停止注入鎮痛藥物，可以有效減少硬膜外阻滯對子宮收縮力以及腹肌下屏力的影響，同時下管注入適量鎮痛藥物可以緩解第二產程時的疼痛，使產婦保持良好的排便感，有利于分娩的進行。此外，該方法還可以抑制分娩應激反應，降低了由胎位不正所導致的剖宮產率，減少器械助產率、會陰側切率，也不會增加產后并發癥，提高產婦的生活質量［8－11］。

3.5 人性化護理在分娩中的作用人性化護理可以有效縮短第二產程時間以及宮縮持續和間隔的時間。雖然產婦的神經受到了抑制，但是通過正確的引導和教育，使得產婦保持一個良好的心理和體力狀態，協調好子宮的收縮情況，達到消除分娩過程中突然疼痛的作用，同時又保持一個良好的排便感，從而利于分娩的進行［12－14］。

本文通過單、雙管硬膜外阻滯鎮痛的對比研究發現，雙管硬膜外阻滯鎮痛法更適用于潛伏期的分娩鎮痛，能夠有效提高分娩質量和鎮痛效果，增加順產率，減少疼痛和鎮痛對產婦和新生兒的損傷，值得臨床推廣應用。

［1］Hawkins JL.Epidural analgesia for Labour and delivery［J］.N Engl J Med，2010，362（16）：1503－1510.

［2］Akerman N，Dresner M.The management of breakthrough pain during Labour［J］.CNS Drugs，2009，23（8）：669－679.

［3］賈國占，崔世紅，程國梅，等.連續硬膜外阻滯分娩鎮痛法應用于經產婦的臨床分析［J］.中國婦幼保健，2011，26（18）：2834－2837.

［4］陳恩君.硬膜外阻滯麻醉用于分娩鎮痛86例療效觀察［J］.中國當代醫藥，2011，18（18）：95－96.

［5］宋爽.連續硬膜外阻滯分娩鎮痛對分娩的影響［J］.中國婦幼保健，2011，26（6）：950－951.

［6］Lim Y，Ocampo CE，Supandji M，et al.A randomized controlled trial of three patient－controlled epidural analgesia regimens for labor［J］.Anesth Analg，2008，107（6）：1968－1972.

［7］孫珂，陳妙霞，陳少云.自控腰－硬膜外聯合阻滯麻醉分娩鎮痛的效果評價［J］.中國實用醫藥，2010，5（19）：41－43.

［8］羅寶蓉，王雷，楊云龍，等.硬膜外分娩鎮痛對分娩方式影響的回顧性分析［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2009，30（6）：484－486.

［9］劉玉秋，王野，王梓.潛伏期分娩鎮痛對產婦泌乳的影響［J］.齊魯醫學雜志，2011，26（3）：225－226.

［10］張軍英.硬膜外阻滯用于分娩鎮痛76例臨床分析［J］.中國現代藥物應用，2013，7（10）：44－45.

［11］羅正勇，何鍇，李溥，等.雙管硬膜外阻滯鎮痛聯合心理療法對分娩結局的影響［J］.中國婦幼保健，2011，26（22）：3489－3493.

［12］賈建榮.全程人性化硬膜外阻滯分娩鎮痛56例效果觀察［J］.齊魯護理雜志，2011，17（15）：55－57.

［13］劉宏，劉書娥，劉麗娟.全產程硬膜外阻滯分娩鎮痛對子宮收縮和產程的影響［J］.山西醫藥雜志：下半月版，2013，42（8）：375－377.

［14］謝堯，江露，王琳，等.硬膜外阻滯鎮痛應用于分娩鎮痛428例的臨床研究［J］.重慶醫學，2012，41（29）：3056－3058.