66例小兒血流感染血培養病原菌分布與耐藥性分析＊

張桂花，李小寧，歐成舉，俞璇，張鶯鶯（皖南醫學院附屬弋磯山醫院，安徽蕪湖 241001）

血流感染（BSI）是指各種病原微生物和毒素侵入血循環，引起菌血癥、敗血癥、膿毒癥和導管相關性血流感染（CRBSI）等導致的全身多器官功能障礙綜合征（MODS）。血流感染發病率高、病情進展迅速，易導致嚴重后果。小兒血流感染是目前小兒感染性疾病加重乃至病死的重要原因，其發病率居高不下，菌群分布不斷變化，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株不斷增多，給臨床診治帶來困難。而診斷血流感染的金標準則是血培養［1］。通過血培養，及時分離出導致血流感染的病原菌，掌握其對抗菌藥物的耐藥情況，對于指導臨床合理選擇抗菌藥物、減少細菌耐藥性的產生具有重要意義。現對該院2013年1～6月小兒血流感染患者血培養中分離到的66株病原菌進行回顧性分析，為臨床診斷小兒血流感染提供病原學支持和指導合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1～6月該院小兒血培養陽性并確診血流感染患兒66例，其中男性40例，女性26例，年齡3d至12歲。患者來源：兒科38例，新生兒科28例。血流感染診斷標準參照2001年衛生部《醫院感染診斷標準》。

1.2 質控菌株儀器質量控制使用標準菌株：金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、產酸克雷伯菌（ATCC 700324）、大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853），由安徽省臨床檢驗中心提供。

1.3 儀器與試劑采用法國生物梅里埃公司Bact／Alert 3D全自動血培養儀及配套小兒培養瓶進行血液標本培養；VITEK 2Compact全自動細菌鑒定儀及配套鑒定卡（GP、GN）、藥敏卡（GP－110、GN－143）進行菌種鑒定及藥敏試驗。培養基為法國生物梅里埃公司產品。

1.4 方法

1.4.1 標本采集患者出現高熱、寒戰、膿毒癥休克等血流感染表現時，選擇恰當采血時機并嚴格皮膚消毒后，無菌采集靜脈血1～5mL注入兒童型血培養瓶，迅速送檢［2］。

1.4.2 病原菌的分離血培養接收后立即置于Bact／Alert 3D自動血培養儀中連續震蕩培養及檢測。儀器出現陽性報警時，及時轉種血平板、巧克力平板、麥康凱平板、沙保羅平板，同時直接涂片、革蘭染色后報告危急值。平板置CO2培養箱37℃培養18～24h，陰性時間設置為5d。細菌培養與鑒定參照《全國檢驗技術操作規程》的要求進行［3］。

1.4.3 病原菌的鑒定與藥敏試驗病原菌株分離、純化后按儀器要求配制懸液，填充至相應細菌鑒定及藥敏卡中，以VITEK 2Compact全自動細菌鑒定儀進行鑒定和藥敏試驗。

1.5 統計學處理同一患者相同菌株以首次分離株進行，剔除同一患者的重復分離菌株。以WHONET 5.4軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 病原菌的分離率血培養標本中分離到66株陽性病原菌，其中革蘭陽性菌為84.85%（56／66）；革蘭陰性菌為15.16%（10／66）；未分離出真菌。在革蘭陽性菌中，凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）占大部分，為65.15%（43／66）。排名前3位的依次為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種。見表1。

2.2 分離菌株耐藥情況66株病原菌中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）對青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類均高度多重耐藥，對利奈唑胺、莫昔沙星、替加環素、萬古霉素高度敏感。見表2。

表1 血培養陽性標本菌種分布及構成比［n（%）］

表2 常用抗菌藥物在幾種主要病原菌中的耐藥率（n，%）

3 討論

血流感染是嚴重的感染性疾病，無特異的臨床表現，病情復雜且進展迅速，病死率約為35%，依靠血培養提供的陽性結果則是診斷血流感染的金標準［4］。對血培養檢出的病原菌進行回顧性研究，可以指導臨床經驗用藥、及時用藥，使患者得到及時、有效的治療；藥敏結果有助于臨床合理使用抗菌藥物、避免耐藥菌株的產生、緩解院內感染的嚴峻形勢。本研究分離出的病原菌，以革蘭陽性細菌為主，達到84.85%，主要為葡萄球菌。其中大部分為CNS，為65.15%。菌種分布上看，主要為表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，與國內文獻［5－6］報道基本相符。檢出的革蘭陰性細菌中除大腸埃希菌外，還有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。由于例數較少，本研究未對其進行統計分析和討論。

CNS（主要包括表皮葡萄球菌）是條件致病菌，而小兒免疫功能不全則是條件致病菌感染的重要易感因素［7］。尤其在引起新生兒敗血癥的病原菌中，CNS的重要性不容忽視［8］。該類細菌的主要致病因素是其能產生黏性物質，對光滑的生物醫學材料具有特殊的吸附作用，可以在其形成生物膜。生物膜一旦形成，抗菌藥物治療很難達到良好效果［9］。本組資料CNS的檢出率高達65.15%，與文獻［10］報道相似。本研究數據顯示CNS對青霉素的耐藥率高達100.00%，對苯唑西林也有較高的耐藥率（＞70%），對革蘭陽性細菌敏感性最高的抗菌藥物為萬古霉素、利奈唑胺和替加環素，未發現對其耐藥的菌株，與文獻［11］報道一致。針對該類細菌，萬古霉素仍為臨床首選抗菌藥物，與本研究數據相符；其次敏感性較高的依次為呋喃妥因、喹奴普汀／達福普汀、左氧氟沙星、慶大霉素。因此，在血流感染的治療過程中及在預防用藥時，應根據藥敏結果合理選擇抗菌藥物的使用，或選擇具有相加和協同的藥物聯合使用，盡量縮短抗菌藥物的使用時間，以避免耐藥菌株的出現，減少患者住院時間。

值得注意的是，CNS在血流感染中的真偽鑒別一直是備受爭議的問題。過去常認為其為體表的正常定植菌而被判斷為抽血污染所致，而現在越來越多的報道顯示，CNS也可以導致嚴重的感染，并且為確診血流感染病例中的優勢病原菌。因此，正確的判斷致病菌還是污染菌對臨床來說至關重要，這就迫使臨床實驗室工作人員不得不探索有效手段使其有效區分。如對血培養陽性報警時間、耐藥譜、病例特點等進行的研究，發現24h內報警的凝固酶陰性的葡萄球菌為病原菌的可能性較大［12－14］；大于48h報警的必為污染菌。血流感染的病例多為免疫功能低下人群或腫瘤患者，而單從臨床癥狀、體征和耐藥譜則無法判斷。此外，多瓶培養同時陽性則可高度提示血流感染［13］。因此，提示臨床和微生物工作者，血培養陽性報警時間大于48h、無血管內留置導管或其他植入裝置等高危因素、僅從單一血培養瓶中檢出、陽性體征不符合時應將CNS視為污染菌，應提倡多瓶、多部位采血。而本研究中選擇的病例均為臨床確診病例。

本研究還發現，除了CNS外，糞腸球菌也有較高的分離率（7.25%），其對各種抗菌藥物具有較好的敏感性，但是對克林霉素、喹奴普汀／達福普汀的耐藥率均達100.00%，應避免使用。

小兒血流感染的血培養與耐藥監測是決定臨床小兒科醫師明確病原菌、選擇抗菌藥物的重要參考。根據本研究提供的數據參考，可以便于臨床醫師及時治療小兒血流感染。在此基礎上，加強對不明原因發熱的患兒多部位、多瓶采樣進行血培養及藥物敏感性分析，對于血流感染的診斷和治療、合理使用抗菌藥物、減少或延緩耐藥菌株的產生均具有重要意義。

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