髖臼前傾角術(shù)前測量在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床意義

蒲超，張珊珊，李偉△，吳青霞，候小倩（四川省南充市中心醫(yī)院：.骨科；.神經(jīng)內(nèi)科 637000）

髖臼前傾角（AcAvA）、外展角是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）中評價髖臼假體安置合理與否的評價指標(biāo)，也是術(shù)后人工關(guān)節(jié)的活動性和穩(wěn)定性的決定因素。髖臼外展角相對容易掌握，髖臼前傾角的安放精確性與多種因素有關(guān)，目前尚無統(tǒng)一有效的精確安放髖臼假體的方法，如何提高安放的準(zhǔn)確性是臨床工作的一大難點(diǎn)［1－2］?，F(xiàn)對2012年1月至2013年7月行THA 的患者術(shù)前測量髖臼前傾角，術(shù)中按照目標(biāo)角度進(jìn)行安放，術(shù)后評價髖臼安放的精確度，探討術(shù)前測量髖臼前傾角在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床意義。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2012年1月至2013年7月該院121例需行THA 的患者隨機(jī)分入常規(guī)組和術(shù)前測量組。常規(guī)組57例，男性34例，女性23例；年齡60～75歲，平均（63±8.21）歲；術(shù)前測量組64例，男性35例，女性29例；年齡61～83歲，平均（64.00±9.67）歲；兩組患者在性別、年齡等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 髖臼前傾角測量方法選擇雙髖關(guān)節(jié)CT 平掃中通過雙側(cè)股骨頭中心的層面，髖臼前后緣連線與雙側(cè)股骨頭中心連線垂直線的外側(cè)夾角即為AcAvA［3－4］。見圖1。

1.2.2 術(shù)中人工髖臼的前傾安放角度（1）常規(guī)組：前傾15°安放。（2）術(shù)前測量組：按照術(shù)前測量髖臼前傾角度安放。

1.2.3 患者數(shù)據(jù)采集所有病例術(shù)前、術(shù)后行雙髖CT 平掃，采集術(shù)前測量組患者髖臼前傾角度以及兩組患者術(shù)后人工髖臼前傾角度。

圖1 兩側(cè)髖臼前傾角

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件，采用t檢驗(yàn)對兩組患者術(shù)后人工髖臼前傾角度的差異行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)術(shù)前測量組病例術(shù)后人工髖臼前傾角度與術(shù)前測量值相差1°和5°的比例。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前測量組患者術(shù)后誤差小于1°和5°的比例分別為3.13%和29.69%，見表1。

表1 術(shù)前測量組患者術(shù)后誤差結(jié)果比較

2.2 常規(guī)組與術(shù)前測量組患者術(shù)后人工髖臼前傾角度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后髖臼假體前傾角度的結(jié)果比較（）

表2 兩組患者術(shù)后髖臼假體前傾角度的結(jié)果比較（）

3 討論

臨床中髖臼前傾角的測量方法有：（1）以X 線片為代表的二維影像測量［5－7］。由于髖臼開口在正位X 線片上的投影是一個橢圓，根據(jù)Widmer的定義為橢圓長短軸的比值就是影像學(xué)前傾角的正弦［8］。從X 線片測量髖臼前傾角需經(jīng)過公式換算，同時髖臼部分影像被股骨頭頸遮擋，直接測出開口橢圓的短軸長度比較困難，所以臨床中二維測量髖臼前傾角存在著一定的誤差，測量過程也較復(fù)雜，但X 線片拍攝簡單，成本低，在臨床上應(yīng)用較普遍。（2）以CT 為代表的三維影像測量。由于髖臼并不是一個規(guī)則的半球形，通過不同橫切面測得的前傾角不同，因此統(tǒng)一選用通過雙側(cè)髖臼中心的橫斷面測量髖臼前傾角。采用CT 掃描的測量結(jié)果比X 線片要準(zhǔn)確，基于前骨盆平面的CT 測量方法已成為THA 術(shù)中、術(shù)后評判髖臼前傾角的金標(biāo)準(zhǔn)［9］。然而，CT 測量存在檢查的高放射量和高費(fèi)用等缺點(diǎn)。（3）計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)導(dǎo)航測量［10－11］。計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)可在術(shù)中指導(dǎo)醫(yī)師準(zhǔn)確、快速的放置人工假體，但價格昂貴，術(shù)前準(zhǔn)備過程多，臨床未廣泛使用。

人工髖臼的安放位置受目標(biāo)角度、術(shù)中定位技巧、患者體位等多種因素影響。理想的人工髖臼安放角度既能保持適當(dāng)?shù)捏y關(guān)節(jié)活動范圍，又能保持較低的內(nèi)襯磨損以減少遠(yuǎn)期翻修率。但目前髖臼假體的最佳安放角度還沒有一個絕對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Widmer和Zurfluh［12］通過研究力學(xué)模型，提出臼杯外展角為40°～45°，前傾角為20°～28°時關(guān)節(jié)最穩(wěn)定。若臼杯前傾角和外展角過小，髖臼后方關(guān)節(jié)面覆蓋率偏低，則髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋時股骨頭容易發(fā)生后方脫位。臼杯前傾角和外展角過大，髖臼的前外側(cè)關(guān)節(jié)面覆蓋率偏低，髖關(guān)節(jié)后伸內(nèi)收外旋時，股骨頭易發(fā)生外側(cè)脫位。但國人的髖臼解剖數(shù)據(jù)與其他人種存在差異，適宜的假體設(shè)計(jì)有助于髖關(guān)節(jié)置換的開展和減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［13］。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為髖臼假體安放于前傾15°～20°比較合理。目前臨床中人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)中定位技巧有：（1）依靠經(jīng)驗(yàn)?zāi)繙y。（2）使用髖臼定位器。（3）計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)。目測可造成假體的置入角度與原生理角度出現(xiàn)較大偏差，本研究在術(shù)后人工假體前傾角與術(shù)前測量值小于5°的比例為29.69%，而小于1°的比例則降低至3.13%，說明單純依靠目測定位髖臼前傾角精確度較差。髖臼定位器由于患者骨盆固定不確切，體位易變動，多趨于逐漸前傾而造成髖臼假體前傾角度過小，外展角度過大，時常會給患者帶來安全假象。計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)可以明顯地提高手術(shù)的精確性和成功率，但設(shè)備費(fèi)用高，技術(shù)要求高，此系統(tǒng)在臨床應(yīng)用少［14］。目前關(guān)于放置臼杯假體的理想方位以及術(shù)中定位操作依然沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

髖臼前傾角的術(shù)前測量對于THA 術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中引導(dǎo)、術(shù)后評估和康復(fù)指導(dǎo)具有重要臨床意義。一種統(tǒng)一實(shí)用的髖臼前傾角測量方法和術(shù)中安放人工髖臼定位標(biāo)準(zhǔn)必將有利于臨床工作的開展。

［1］Bosker BH，Verheyen CC，Horstmann WG，et al.Poor accuracy of freehand cup positioning during total hip arthroplasty［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（5）：375－379.

［2］Malik A，Wan Z，Jaramaz B，et al.A validation model for measurement of acetabular component position［J］.J Arthroplasty，2010，25（5）：812－819.

［3］Komleno M，Hasegawa M，Sudo A，et al.Computed tomographic evaluation of component position on dislocalion after total hip arthroplasty［J］.Orthopedics，2006，29（12）：1104－1108.

［4］Mian SW，Truchly G，Pflum FA.Computed tomography measurement of acetabular cup anteversion and retroversion in total hip arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，1992，82（276）：206－209.

［5］Miljkovic ND，Ercegan GM，Stulic RB.Computer aided evaluation of total hip prosthesis stability［J］.Journal for Geometry and Graphics，1998，2（2）：141－149.

［6］Fabeck L，F(xiàn)arrokh D，Descamos PY，et al.A method to measure acetabular cup anteversion after total hip replacement［J］.Acta Orthop Belg，1999，65（4）：485－491.

［7］Ackland MK，Bourne WB，Uhthoff HK.Anteversion of the acetabular cup.Measurement of angle after total hip replacement［J］.J Bone Joint Surg（Br），1986，68（3）：409－413.

［8］Widmer KH.A simplified method to determine acetabular cup anteversion from plain radiographs［J］.J Arthroplasty，2004，19（3）：387－390.

［9］Kaheis T，Handel M，Herold T，et al.Position of the acetabular cup－accuracy of radiographic calculation compared to CT－based measurement［J］.Eur J Radiol，2006，58（2）：294－300.

［10］Jaramaz B，DiGioia AM，Blackwell M，et al.Computer assisted measurenlent of cup placement in total hip replacement［J］.Clin Orthop Relat Res，1998，71（354）：70－81.

［11］Mian SW，Truchly G，Pflum FA.Computed tomography measurement of acetabular cup anteversion and retroversion in total hip arThroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，1992，93（276）：206－209.

［12］Widmer KH，Zurfluh B.Compliant position of total hip components for optimal range of motion［J］.Orthop Res，2004，22（4）：815－821.

［13］單濤，劉芙蓉，王子軒.與關(guān)節(jié)置換相關(guān)的國人髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)測量［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（13）：2497－2500.

［14］Nogler M，Kexsler O，Prassl A，et al.Reduced variability of acetabular cup positioning with use of an imageless navigation system［J］.Clin Orthop，2004，426（22）：159－163.