循證護理在高位高流量腸瘺病人康復中的應用1）

賈 葵，陸利生，竇 瑛，蔡麗南，陸珍珍，梁瓊丹

腸瘺是指胃腸與其他空腔臟器、體腔或體腔外有異常的通道，腸瘺穿破腹壁與外界相通的稱為腸外瘺［1］，是腹部外科手術后嚴重的并發癥之一。腸瘺又分為低位腸瘺和高位腸瘺。高位高流量的腸瘺不僅造成病人全身病理、生理變化，而且大量混有膽汁、胃液、胰液及腸液的分泌物不斷自瘺口溢出，具有強烈的刺激性及腐蝕性，侵蝕皮膚組織出現紅腫、糜爛，瘺口周圍皮膚更甚［2］。我科將循證護理應用于高位高流量腸瘺病人的護理中，取得了良好的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2009年1月—2013年8月在我科住院治療的腸瘺病人5 8例，其中男4 6例，女1 2例；年齡2 1歲～6 8歲（47．31歲±12．67歲）；18例為胃空腸吻合口瘺，29例為十二指腸瘺，11例為高位小腸瘺；2例由于感染嚴重引起多器官功能衰竭死亡，其余均治愈出院。診斷標準：口服亞甲藍或從胃管注入亞甲藍后引流液呈現藍色；經CT或消化道造影明確診斷為高位腸瘺。排除標準：有多個瘺口的病人。2009年1月—2010年12月住院的32例病人為對照組，2011年1月—2013年8月住院的26例病人為觀察組。兩組病人年齡、性別、腸瘺類別等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療及護理方法 兩組病人均給予充分引流、營養支持，應用生長抑素和生長激素輔助治療。對照組按常規方法留置引流管，腸液滲出較多時，及時更換敷料，若有皮炎發生則涂鞣酸軟膏。觀察組給予循證護理。①提出循證問題：引流腸瘺病人漏出液的最佳方法；腸瘺病人的皮膚保護。②尋找循證支持：通過互聯網查閱相關文獻，對證據的真實性、可靠性進行評價，并結合護理人員的經驗，對病人個人情況進行評估，尋找最合適的護理措施。③循證護理實踐：在瘺口處應用造口袋，根據瘺口的形狀和大小修剪造口袋底座，使其能封閉瘺口。留置雙套管持續沖洗及負壓吸引，雙套管一端伸至瘺口內，一端與負壓吸引器連接，雙套管與造口袋出口用橡皮筋及膠布封口。每日用生理鹽水3 000mL～5 000mL沖洗，早期可加用甲硝唑注射液100mL～200mL進行沖洗，負壓吸引壓力為－4kPa～－8 kPa，瘺口周圍予皮膚保護粉保護。

1．2．2 觀察指標 觀察兩組病人瘺口周圍皮炎發生率、每日瘺口換藥次數、瘺口愈合時間以及病人的舒適程度。

1．2．2．1 舒適程度判斷 應用線性視覺模擬評分［3］判斷，標尺標有0～10的刻度，無癥狀為0分，1分～4分為輕度不舒適，5分～7分為中度不舒適，8分～10分為重度不舒適（無法忍受）。向病人詳細講解使用線性視覺模擬評分標尺自我評估舒適度的方法，在入院7d～10d對病人的腹部疼痛、睡眠形態紊亂、皮膚疼痛、惡心嘔吐癥狀進行單項評價。

1．2．2．2 皮炎分級標準 按照國際傷口創面評價標準［4］評定引流管口周圍刺激性皮炎皮膚損傷程度。0度：無變化；Ⅰ度：輕度紅斑；Ⅱ度：明顯紅斑，斑狀濕性皮炎；Ⅲ度：融合性皮炎，凹陷性水腫；Ⅳ度：潰瘍、出血。

1．2．3 統計學方法 將所有數據應用SPSS13．0軟件包進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。

2 結果

2．1 兩組康復效果比較（見表1）

表1 兩組康復效果比較

2．2 兩組舒適度比較（見表2）

表2 兩組舒適度比較例

3 討論

隨著現代護理學研究的不斷深入，以真實、可靠的科學證據為基礎的護理實踐——循證護理（EBN）廣泛開展，使傳統的經驗主義護理模式向依據科學研究成果為基礎的新型護理模式轉變［5］。循證護理是通過檢索相關文獻，廣泛尋找證據，并提出最佳護理措施，以達到對病人利益最大化原則［6］。護理人員通過查閱大量文獻，尋找科學可信的證據，制定合理有效的護理措施，為病人提供有效可行的優質護理。

3．1 腹腔持續沖洗和持續負壓吸引有利于高位高流量腸瘺的愈合 保持引流通暢是高位高流量腸瘺治療的關鍵。傳統留置引流管被動引流的治療方法對于漏出量大、漏出液多的高位高流量腸瘺引流效果不理想，引流管可能被壞死組織、膿血等物質堵塞，導致引流不暢，引流液從瘺口滲出，醫護人員需花費較大的人力和物力更換敷料、床上用品及衣物。而從沖洗管持續向腹腔輸注生理鹽水可以稀釋膽汁、腸液及胰液，持續負壓吸引的壓力穩定而持久，能及時有效地將漏出液和沖洗液吸引出來，可以預防和治療繼發感染［7］，也減少了消化液對腹腔臟器、血管的腐蝕作用。

3．2 兩件式造口袋及皮膚保護粉有利于高位高流量腸瘺病人皮膚保護 引流液對腹腔臟器、瘺口皮膚均有較強的刺激。皮膚保護粉由羧甲基纖維素鈉（CMC）、瓜爾豆膠和黃原膠組成［8］，有較強的吸濕作用。皮膚保護粉屬于水膠體類敷料，可促進皮炎、糜爛和潰瘍的愈合，減輕病人的疼痛［9］。兩件式造口袋能收集漏出的腸液，減少消化液與皮膚接觸。本研究結果顯示觀察組瘺口周圍皮炎的發生率低于對照組，皮膚疼痛的程度也較對照組輕（P＜0．05）。

3．3 綜合治療、護理能增加高位高流量腸瘺病人的舒適感 膽汁、腸液從瘺口漏出使病人局部長期處于潮濕狀態，經常更換敷料，病人不能很好的休息，堿性較強的腸液對皮膚有較強的刺激性，病人常自覺瘺口周圍皮膚疼痛，且腹腔感染常導致病人腹部疼痛、惡心嘔吐［10］。采取綜合治療、護理后，觀察組病人舒適程度各項評價均優于對照組（P＜0．05）。

4 小結

循證護理可促進高位高流量腸瘺病人康復，而且在循證護理實施過程中，護士需檢索大量文獻，促使護士主動學習，提高了觀察能力、判斷能力及解決問題的能力，利于提高護理質量。參考文獻：

［1］ 黎介壽．腸外瘺［M］．北京：人民軍醫出版社，2004：99．

［2］ 曹偉新．外科護理學［M］．北京：人民衛生出版社，2006：242－248．

［3］ 陳凌，盧海濤，王凱，等．提高經皮冠狀動脈成形術后患者臥位舒適度的方法［J］．中華護理雜志，2002，37（3）：230－231．

［4］ Mcnelis J，Marini CP，Jorkiewica A，etal．Predictive factors associated with the development of abdominal compartment syndrome in the surgical intensive care unit［J］．Arch Surg，2002，137（2）：133－136．

［5］ 李曉玲．循證護理的理論與實踐［J］．護士進修雜志，2009，24（24）：2211－2214．

［6］ 許靜．皮肌炎伴橫紋肌溶解癥與呼吸衰竭患者的循證護理［J］．中華護理雜志，2011，46（8）：764－766．

［7］ 張月琴．開放式雙套管持續沖洗低負壓引流應用于高位腸瘺的護理體會［J］．實用臨床醫藥雜志，2011，15（14）：74－75．

［8］ 李冬眉，王紅霞，留盈盈．護膚粉和皮膚保護膜用于大便失禁致肛周皮膚損傷的效果觀察［J］．護理與康復，2009，8（12）：1040－1041．

［9］ 黃漫容，葉新梅，陳玉嬋，等．高流量腸外瘺病人的皮膚保護［J］．現代臨床護理，2004，3（6）：61－62．

［10］ 鐘巧玲，李傳珍，蟻涵純．食管癌病人術后并發腸瘺的護理［J］．全科護理，2012，12（1A）：48－49．