止血帶壓力變化對全膝關節置換病人術后疼痛程度的影響

買力克·買買提，劉 麗，張秀華，邵 麗

人工全膝關節置換術（TKA）是治療各類嚴重膝關節病變的主要方法［1］，TKA術中要進行大面積的截骨，手術創面大，失血量多。因此，充氣式止血帶在TKA術中被廣泛使用，它不僅能減少術中的失血量，同時也能為手術操作提供清晰的視野。但是，使用止血帶后造成的缺血再灌注損傷則給病人帶來了較大的影響。術后扎止血帶處早期疼痛嚴重影響病人術后膝關節康復鍛煉。有研究證實，減少術中止血帶使用的時間能有效減輕術后病人的疼痛，使病人早期恢復功能鍛煉［2，3］。減小壓力是否可以減輕術后疼痛目前還沒有詳細報道，本文對于TKA術中使用不同壓力止血帶的病人進行分組對照研究，以評價止血帶壓力對術后肌肉疼痛的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 納入標準：2011年5月—2012年10月在新疆醫科大學第一附屬醫院關節外科行初次、單側TKA的膝關節骨性關節炎病人83例，年齡18歲～85歲。排除標準：糖尿病、高血壓、心臟病、血液病、凝血功能異常，有腫瘤病史、血栓病史、感染病史以及有周圍神經、血管疾病史者。采用隨機數字表法將83例病人隨機分為3組，A組25例，采用止血帶壓力為260 mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；B組30例，采用止血帶壓力為280mmHg；C組28例，采用止血帶壓力為300mmHg。3組病人一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 3組病人一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 手術方法 3組病人術前常規進食12h，術前12h給予低分子肝素鈉（依諾肝素鈉）4 000Axa IU（0．4mL）皮下注射。術前30min給予頭孢呋辛鈉1．5g加入100mL生理鹽水靜脈輸注，預防性使用抗生素。A組、B組、C組術中止血帶壓力控制分別為260mmHg、280mmHg、300mmHg。3組止血帶使用均由同一組醫生組織實施，手術方式為連續硬膜外麻醉，手術入路采取膝關節正中切口和髕骨旁內側入路，術中對于軟組織活動出血采用電刀止血，髕骨處理采用髕骨成形術，不進行髕骨置換。運用骨水泥黏合合適型號的假體后依次縫合，手術中3組病人均不放置引流。術后預防性使用抗生素頭孢呋辛鈉不超過48h，24h給予低分子肝素鈉4 000Axa IU （0．4mL）皮下注射、疏血通8mL加入250mL生理鹽水靜脈輸注，病人臥床自行屈伸踝關節，家屬按摩雙下肢肌肉等預防血栓形成。口服邁之靈（三萜糖苷120mg）消腫治療，每日2次。術后24h內止疼采用帕瑞昔布鈉（40mg／12h）加入250mL鹽水靜脈輸注，24h后止痛口服依托考昔片，每日1次，每次120mg。

1．2．2 觀察指標 采用視覺模擬評分（visual ana 1ogue scale，VAS）系統評價疼痛程度。記錄并比較3組病人術后第3天靜息狀態下（腹股溝下4橫指處，扎止血帶處）VAS疼痛評分。

2 結果

2．1 手術中止血帶使用時間 開始充氣至達到標準壓力開始計時，到手術結束，皮膚縫合完成，釋放止血帶壓力恢復為零計時結束，經歷時間為45min～75min，平均時間為53．22min。3組止血帶時間比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

2．2 3組病人術后第3天VAS疼痛評分比較 靜息狀態下（腹股溝下4橫指處，止血帶處）VAS疼痛評分，A組為6．40±0．86分，B組為8．00分±1．13分，C組為8．20分±0．74分，A組病人術后止血帶處疼痛明顯小于B組、C組病人，分別與B組、C組相比明顯疼痛程度輕（P＜0．05），差異具有統計學意義），說明術中給予280mmHg和300mmHg的壓力對病人術后止血帶處疼痛影響不大，但是，對于術中給予260mmHg的壓力則對病人術后股四頭肌的疼痛具有較好的緩解作用。結果見表2。

表2 3組病人VAS疼痛評分方差分析

3 討論

現階段，TKA是治療膝關節炎、膝關節畸形等病人終末階段的最佳方法，它不僅能完全有效地解決疼痛，還能矯正畸形，保持膝關節穩定性，在一定程度上提高了病人的生活質量。TKA中充氣式止血帶的使用能有效減少術中出血；保持手術操作視野清晰，為術中關節假體、骨水泥、骨三者牢固地結合提供優良的環境支持。同時，止血帶的應用也在一定程度上減少了病人術后的失血，降低了術后輸血的幾率。但是，Tomita等［4，5］研究后發現，使用止血帶時間超過90min就會增加深靜脈栓塞、神經麻痹的風險，同時也會加重術后疼痛、腫脹等并發癥發生；止血帶所造成的缺血再灌注損傷會進一步加重術后出血。各國學者對于膝關節置換術中使用止血帶的時間和壓力控制仍然存在較大的爭議。研究發現，止血帶在使用過程中會增加缺血再灌注損傷的程度，因此，術后一般時間內缺血再灌注損傷會造成術后病人疼痛，從而在一定程度上影響病人術后康復鍛煉。

VAS評分顯示：A組病人術后扎止血帶處疼痛評分明顯小于B組、C組病人，而B組、C組病人術后疼痛評分相近，術后疼痛程度相似。止血帶使用會引起缺血再灌注損傷現象［6］，壓力大小引起組織不同程度的損傷，但是盲目減小壓力并未減少組織損傷的程度。試驗中280mmHg和300mmHg壓力下，疼痛無明顯差別，可能是由于在300mmHg壓力時，周圍軟組織因缺血而產生氧供應不足，血液再灌注后，大量的氧自由基氧化細胞膜磷酯中的脂質，形成不飽和脂肪酸，損傷細胞膜以及大量的細胞器，同時損傷血管內皮系統，引起血小板在微血管中的黏附、聚集，造成微循環障礙［7，8］。與此同時大量的中心粒細胞介入［9］，炎癥因子釋放，導致炎癥反應，引起病人術后疼痛［10］。但是在280mmHg壓力下疼痛并未減輕，可能是由于此時壓力足以使大量的組織細胞破裂，血管內皮損傷，這一壓力下引起的組織損傷不論是在程度上還是在范圍上都和300mmHg壓力下的損傷是一致的。雖然在手術過程中努力減少了止血帶的使用壓力，但是情況卻并沒有向所想的那樣發展。術后B組、C組病人疼痛程度并沒有減輕，可能是止血帶的壓力達到某個極限值的時候，已經在很大的程度上造成病人肌肉出現缺血再灌注損傷。同時可以推測，這個程度下的缺血再灌注損傷是很大的，如果使用比此更大壓力的止血帶也不會增加損傷程度了。這就說明，肌肉的缺血再灌注損傷已經達到最大程度。臨床護理工作中還可以看到，使用較高壓力止血帶的病人術后患肢捆綁止血帶處腫脹程度較嚴重。從中可以推斷出，在止血帶壓力很大的情況下，肌肉的缺血再灌注損傷程度很大，肌肉組織和周圍神經、血管在一定程度上已經發生大面積的損傷，大量組織液聚集在周圍組織，這就使病人術后腫脹程度急劇增加。細胞和血管的損傷造成大量炎癥因子釋放，無法快速代謝，在一定程度上增加了病人術后疼痛的發生與發展。隨著術后病人局部物質的代謝，疼痛程度逐漸減輕。手術過程中，護理人員可以根據病人的自身情況，如血壓、體重指數、大腿周徑等一些自身相關因素，選擇合適壓力的止血帶及使用時間，阻止周圍組織損傷，盡早恢復術后功能鍛煉。

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