內鏡診療護理中實施持續質量改進方案的效果評價

康國蘭

（甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

持續質量改進（Continuous Quality Improvement，CQI）是一種促進產品質量達到更優、更高標準的有效方法，是在全面質量管理基礎上更注重過程管理、環節質量控制的一種新的質量管理方法[1]，CQI認為工作指標是動態的、持續性提高的，質量總能得到改進[2]。內鏡診療因專業性強、操作復雜，加之設備及器械種類繁多，故內鏡診療護理中實施CQI方案的意義更大。自2013年1月至12月，我科在內鏡診療護理中運用CQI取得了較好成效，現介紹如下。

1 資料

收集2013年1月至6月CQI實施前內鏡診療5000人次作為對照組，其中男性3060例，女性1940例，年齡15～80歲，平均年齡（50.62±8.05）歲；收集2013年7月至12月CQI實施后內鏡診療5000人次作為觀察組，其中男性2890例，女性2110例，年齡17～85歲，平均年齡（52.08±6.65）歲，比較兩組的護理配合質量。兩組病人在性別、年齡、文化程度及診療項目等方面比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

2 CQ I實施方法

2.1 申請購置內鏡診療器械

積極爭取醫院支持，增置了內鏡主機4套、內鏡16件、氬氣刀2臺及其他治療附件，有效緩解了接診病人多與設備數量少的矛盾，提高了工作效率，縮短了病人的候診時間。

2.2 改進質控小組工作

在科室原有質控小組的基礎上，增設責任組長崗位，其他各個崗位護士均為責任護士，由組長總負責。各責任護士之間既有分工又有合作，對診療前準備、診療中配合及診療后護理措施進行改進，并進行全程質量監控。

2.3 推行護理評估制度

由責任組長負責，組織責任護士對當天預約診療病人的病情、診療項目及特殊診療要求進行初步評估，提前預備可能使用的物品，提高診療過程中護理操作配合的效率。

（1）診療前準備：由責任組長負責，每日診療前檢查責任護士設備、器械、物品等的準備情況，重點對特殊治療附件的性能和備用情況逐一檢查測試，確保合格備用，保證護理配合的高效性和有效性。

（2）診療中配合：制訂CQI工作標準：每個診療單元配備兩名護士，定崗定責，一名護士在檢查床左側負責病人的體位，準備口盤，協助病人上下床及在診療過程中觀察病情；另一名護士在醫生右側負責接送內鏡、傳遞器械、配合鏡下治療等。

（3）診療后護理：重新制訂宣教方式，制作胃鏡、結腸鏡、無痛內鏡等診療后注意事項小卡片，隨同檢查報告單一起發放，并由責任護士向病人及其家屬進行解釋，加深病人對健康宣教的理解和記憶，將優質護理服務做細、做實。

（4）加強病人安全管理：在診療全過程中，安排專門護士負責安撫病人，觀察病情，提供“扶上扶下”服務；在檢查床尾放置腳墊，使病人不需要脫鞋就可上檢查床，避免了病人在診療完畢下檢查床穿鞋過程中發生墜床、意外跌倒等不良事件，有效保障了病人安全。

2.4 改進護士培訓方法

結合專業特點，重新制訂新入科護士培訓計劃。（1）強化專科技能培訓：指定有資質的教師進行為期6個月的專科系統培訓，培訓內容包括：①內鏡室各項規章制度；②護患溝通技巧；③病人就診及預約、登記流程；④內鏡適應證及禁忌證篩查；⑤病人安全管理知識；⑥消毒隔離相關知識；⑦內鏡清洗消毒流程（理論、技能）；⑧各種設備器械使用及維護方法等。培訓期滿經科內考核合格后方可上崗。

（2）改進新人培訓制度。實施CQI后，對未經臨床科室輪轉的新護士，在完成科室的專科培訓后，分批派往急診科集中培訓3～6個月，培訓內容包括：①危重病人病情觀察及護理；②心肺復蘇術及護理；③吸痰術；④氣管插管術及護理；⑤心臟電除顫等技術。這樣可進一步培養護士的急救技能和突發事件應急處置能力，以提高護士綜合工作能力。

3 統計方法

運用SPSS19.0統計軟件，對結果數據進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

4 結果

4.1 實施CQ I前后內鏡護士工作質量及護理配合效率比較

實施CQI后，對內鏡醫生、護士及進修人員進行問卷調查，發放調查問卷45份，收回有效問卷42份，有效問卷回收率93.3%。調查統計結果見表1。

表1 實施CQI前后內鏡護士工作質量及護理配合效率對比（%）

由表1可見，實施CQI后護士診療前評估執行率、病人病情觀察準確率、護理配合有效率、病人安全管理落實率、專業技能熟練的護士比例、診療后健康指導有效率都較實施CQI前明顯提高（P＜0.01），而儀器設備故障發生率由于增加了設備數量、加強了運行維護而明顯下降（P＜0.01）。

4.2 實施CQ I前后醫生滿意度調查

結合專科特點，從專業技能、護理配合質量、醫護配合默契度等方面進行問卷調查。實施CQI前向醫生發放滿意度調查問卷120份，收回有效問卷108份，有效問卷回收率90%。實施CQI后向醫生發放調查問卷120份，收回有效問卷116份，有效問卷回收率97%。調查結果見表2。

表2 實施CQI前后醫生滿意度對比

由表2可見，實施CQI后，醫生滿意度較實施前明顯提升（P＜0.01）。

4.3 實施CQ I前后病人候診時間對比（見表3）

表3 實施CQI前后病人候診時間對比（，min）

表3 實施CQI前后病人候診時間對比（，min）

項目 診療前等待時間52.0±7.815.0±6.7 P實施CQI前實施CQI后＜0.01

由表3可見，實施CQI后，病人候診時間較實施CQI前明顯縮短（P＜0.01）。

5 討論

5.1 實施CQ I前內鏡診療護理滯后的原因

5.1.1 護理人員培訓不到位 新入科護士雖有專職教師負責帶教，但培訓內容缺乏系統性、綜合性，各項操作無統一標準，未嚴格落實考核上崗機制，護士專科技能不熟練，應急處置能力不強。

5.1.2 質控工作不到位 科室雖然成立了質控小組，但工作職責不明確、不能嚴格落實，各環節質量控制不到位，診療前病人篩查工作不到位，診療過程中安全陪護不到位，診療后注意事項的健康宣教不到位，致使護理質量達不到要求，病人安全得不到保障。

5.1.3 設備器械檢修不良 固然存在內鏡及相關器械配備數量不足的問題，但對設備在診療前檢查、診療后維護的責任都沒有落實到人，必然會導致內鏡診療過程中出現設備故障、運行不良等問題，尤其當接診量較大時，設備故障常影響檢查的效率。

5.1.4 護士對工作預備不足 由于護士缺乏經驗，加之診療前準備工作沒有針對性和統一標準，使護士不能認真了解病人病情和既往內鏡檢查結果及特殊診療要求等，對有可能臨時使用的設備、器械、附件等物品準備不全，需要時臨時查找，延誤診療時間。診療后的注意事項通過護士口述向病人宣教，存在病人理解片面、記憶不深刻等缺陷。

5.2 根據存在問題確定改進目標

5.2.1 規范質控小組工作 對診療流程、設備使用及維護、診療前準備、診療中配合及診療后健康指導等方面進行全面改進，制訂一系列標準流程。由責任護士對內鏡診療護理前的準備、診療中的配合、診療后的設備維護和健康宣教全程監督，使各項工作制度化和規范化，并落到實處。

5.2.2 改進配合操作流程 將內鏡護理配合操作制作成流程圖，不僅便于學習、記憶與操作，又便于統一管理和培訓。要求本科室所有護士對操作流程熟稔于心，這樣配合起來才能得心應手。

5.2.3 規范護士崗位培訓 進行科室的專業培訓，進一步強化急救知識的各項培訓，使培訓正規化、系統化和全面化，提高全科室護士的綜合素質。

5.2.4 加強病人安全陪護 原來一張檢查床一名護士全權負責，護士圍著檢查床團團轉，工作忙亂，存在流程銜接不良、操作配合不及時、病人安全不能保障等缺陷。實施CQI后，病人就診時的陪護得到有效加強，確保了病人安全就診，老年病人及醫生的滿意度明顯提升。

5.2.5 添置設備并加強維護 及時添置內鏡診療儀器、器械及相關設備，確保數量充足；加強管理，將責任落實到人，及時維護設備，確保運行正常。

在本研究中，根據內鏡專科特點，將質量控制落實到各個崗位、各個工作環節。實施CQI后，醫護配合效率明顯提升；診療前護理評估執行較好，護理工作效率、病人安全管理各項措施的落實率等指標均明顯提升；設備故障發生率由實施CQI前的2.6%降至實施CQI后的0.2%；醫生滿意度由實施CQI前的57%提升至實施后的94%。由于工作效率的提高，病人候診時間明顯縮短，滿意度大幅度提升，具有良好的經濟效益和社會效益。

綜上所述，通過分析內鏡診療護理質量較低的原因，以提高工作效率和工作質量為目標，在內鏡診療護理中實施CQI。通過加強培訓、落實責任、督查實施情況，制訂符合實際的質量改進措施，使護理質量及效率得到大幅度提高，說明將CQI應用于內鏡診療護理過程中，效果較好。

[1]張成普.新形勢下持續質量改進在醫療質量管理中的應用[J].中國醫院管理，2007，27（4）：27-28.

[2]林菊英.醫院管理學[M].北京：人民衛生出版社，2004.