實習護生標準預防行為調查及分析

韓曉玲，劉海云

（1.首都鐵路衛生學校，北京 100070；2.北京軍區總醫院京西醫院，北京 100041）

標準預防（standard precautions）由美國疾病控制中心（CDC）于1995年提出，1996年在全美實施[1]。2009年4月，我國衛生部頒布衛生行業標準《醫院隔離技術規范》，正式將標準預防作為術語引入，并定義為：針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施，基于患者的血液、體液、分泌物、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則[2]。其基本措施包括：手衛生，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面罩，安全注射，穿戴合適的防護用品處理污染的物品與醫療器械。為促進護生掌握標準預防，預防職業傷害及醫院感染的發生，本研究于2012年7月—2013年1月對某院實習護生進行了標準預防行為的調查與分析，現將結果介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對某院2012年7月接收的實習護生采用整群抽樣的方法，包括本科學歷20人，大專42人，中專78人，將這140人作為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 問卷設計及內容 問卷第一部分為一般資料，內容包括姓名、年齡、性別、學歷。第二部分參考衛生部《醫院感染管理規范》、衛生行業標準《醫院隔離技術規范》、《醫務人員手衛生規范》，并綜合國內外文獻[3-4]自行設計護生標準預防行為自評問卷。護生標準預防行為自評問卷的內容包括標準預防行為要求20個條目，每個條目有“從不”、“偶爾”、“有時”、“經常”、“總是”5個答案，采用0～4級評分法，分值范圍0～80分。

1.2.2 調查方法 利用護生集中業務學習的時間，在其實習1個月、3個月和6個月時進行調查。使用指導語向護生解釋調查的目的和問卷的填寫方法，要求據實填寫，20分鐘內完成。當場發放問卷并收回。共發放調查問卷148份，回收140份，有效問卷回收率為94.6%。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS統計軟件進行數據錄入及分析，統計方法包括統計描述、重復測量方差分析。

2 結果

2.1 護生實習1個月、3個月、6個月時的標準預防行為得分

護生標準預防行為得分差異在不同時間點具有統計學意義（F=203.12，P<0.001），隨著時間的增加得分增加。在不同時間點不同學歷行為分值不同（F=3.18，P<0.05），經兩兩比較，本科護生的得分高于大專與中專護生（P<0.05），見表1。

表1 不同學歷護生實習期間標準預防行為得分（，分）

表1 不同學歷護生實習期間標準預防行為得分（，分）

學歷 人數 1個月 3個月 6個月本科大專中專合計20427814061.85±8.4858.13±8.5756.89±7.6258.27±8.3865.20±8.4661.31±7.6960.64±7.3161.67±7.7866.95±5.1265.93±6.2165.40±5.0765.90±5.64

2.2 護生標準預防行為執行情況

將標準預防行為各項目的回答情況分為執行好（回答“經常”和“總是”合并為執行好）及執行不好（回答“從不”、“偶爾”和“有時”合并為執行不好），護生執行標準預防行為整體情況見表2。

表2 護生標準預防行為執行情況（%）

3 討論

3.1 護生的標準預防的認知在逐漸提高

重復測量方差分析結果顯示，隨著時間的推移，護生實習3個月、6個月時的標準預防行為得分呈逐步提高趨勢，在不同時間點不同學歷行為得分值不同，經兩兩比較，本科護生得分高于大專與中專（P<0.05），分析原因可能有：（1）按照“知、信、行理論”，知識、信念和行為之間是遞進關系模式，擁有足夠的知識是執行正確行為的基本，知識的缺乏必將導致行為技能的欠缺。本科護生的標準預防知識一開始掌握得就較好，所以對應的行為執行率較高；（2）“知、信、行”三者間雖存在因果關系，但并非必然的直線關系，也存在“知而不信”、“信而不行”的可能，從認知改變到最終行為改變不是一朝一夕之事。雖然全部護生對標準預防的認知都有提高，但要落實在臨床護理工作中，尚需時間不斷加以鞏固和強化。

3.2 護生的標準預防行為執行情況不容樂觀

護生的標準預防行為得分處于較低水平，執行率較高的項目為：診療活動中戴口罩（94.3%），進行體腔穿刺等操作時戴外科口罩（100.0%），接觸患者血液、體液、分泌物及黏膜、破損皮膚后手衛生（97.1%），接觸呼吸道傳染病患者時戴口罩（95.7%），操作后自己整理用物（95.7%），無菌操作前手衛生（91.4%），接觸患者黏膜、破損皮膚前手衛生（85.7%）。執行率較低的項目為：用完注射器后不回套針帽（32.9%）、接觸同一患者污染和清潔部位之間更換手套（37.1%）、處理廢棄物時戴手套（49.3%）、接觸患者完整皮膚前手衛生（54.3%）、接觸患者的污染部位后移動到清潔部位時手衛生（55.0%）、進行注射或采血操作時攜帶銳器盒（57.1%）。

3.2.1 手衛生執行情況 眾多研究表明，醫療機構中醫務人員手上攜帶的病原菌是醫院感染的主要致病菌，手衛生是醫院感染控制中最為重要的環節之一，但執行起來卻相當不易，因為它與許多人類行為學的因素相關[5]。調查顯示，護生接觸患者前手衛生執行率低于接觸患者后的手衛生執行率，與相關研究類似[6]。這說明護生自我保護意識較強，但控制交叉感染的意識淡薄，忽略了對患者的保護。

有報道顯示，實際觀察醫務人員的各項洗手率與自我評價的洗手率存在明顯差異，實際洗手率低于自我評價洗手率[7]。本次調查中，現場觀察的結果也同樣是實際洗手率非常低。這表明，雖然各項操作常規中都有洗手這一規程，但有相當一部分護生不予重視。可能的原因有：病房工作量大，帶教教師不重視對標準預防行為的模范帶教，醫院洗手設施不完善（如洗手池少、洗手不方便），肥皂和快速消毒劑刺激皮膚等，這些都導致護生對手衛生缺乏自覺性，不能保證洗手頻率和質量。

3.2.2 使用手套和口罩的情況 調查結果和現場觀察顯示，隨著職業防護概念的普及，絕大多數護生在接觸患者血液、體液、分泌物及接觸患者黏膜、破損皮膚時經常戴手套，但只有37.1%的護生在接觸同一患者污染和清潔部位之間會更換手套。這說明，護生認為戴手套的主要目的是自我保護，預防患者交叉感染的意識淡薄。

傳統教育中過分強調護士要有奉獻精神，有時給護理人員造成錯覺，認為注重自身安全防護就是不講奉獻，戴手套等防護措施被認為是怕臟、嫌棄患者，是不敬業的行為，這也是護生及臨床護士的職業防護得不到應有重視的原因之一[8-9]。

在使用口罩的條目中，診療護理操作的規定大部分護生執行得很好，在診療活動中自覺戴紗布口罩或外科口罩。

3.2.3 安全注射行為情況 在本組調查中，預防銳器傷行為執行得不規范，有67.1%的護生經常將使用后的針頭套回針帽；42.9%的護生進行注射或采血操作時不經常攜帶銳器盒；雖然絕大部分護生在操作后自己整理用物，但在丟棄注射器前，都是用手分離針頭；50.7%的護生處理廢棄物時不戴手套。有研究表明，手套雖不能預防刺傷，但能夠減少暴露時進入傷口的血液量，即使被血液污染的鋼針刺破乳膠手套或聚乙烯手套，該醫務人員接觸的血液量仍可能比未戴手套時減少50%以上[10]。大部分護生雖然害怕發生銳器傷，但仍抱有僥幸心理，主觀上認為被刺傷的可能性小。此外，這也與個人習慣與醫院規定有關。例如，本院除了在上午集中治療時間操作時要求隨治療車攜帶銳器盒外，做零散治療一般并不攜帶銳器盒，而是回到治療室再處理用過的注射器針頭等銳器，這也與相關的報道類似[11]。

3.3 建議與思考

要切實提高護生對標準預防的認識及行為執行率，保障實習期間的職業安全，需要學校、醫院管理部門、臨床科室、醫療器械生產部門和護生自身等各方面共同努力才能達到。有文獻報道，標準預防執行不到位，40.0%歸因于知識的缺乏和用物的不方便，60.0%歸因于自身[12]。除了加強對護生的健康教育外，我們還有以下建議。

加強知識教育，提高標準預防意識。本調查顯示，由于課時或其他因素限制，護生雖然知道標準預防的基本概念，但對具體的防護知識并不清楚，尤其是對臨床工作中的具體預防措施掌握得不夠，這與江會[13]、孟發芬[14]等的調查一致。有學者提議從臨床護理工作的實際需要出發，在高等護理教育中獨立開設現代醫院感染護理學課程[15]。

（1）強化實習護生對標準預防知識的理解和掌握，醫院可以有針對性地加強崗前培訓。比如，可增加學時，將培訓內容分為醫院感染知識培訓和職業防護培訓兩次課來講授。此外，有研究表明，對護士進行培訓教育必須是持續系統的，一次或幾次培訓教育并不能減少職業傷害的發生，這提示護士接受系統職業防護教育并形成穩定的職業行為意義重大[16]。考慮到護理人員的專業特點，應采用不同形式和途徑，定期反復培訓和學習[17]。

（2）醫院要加大對標準預防工作的管理力度和經濟投入，營造標準預防氛圍。學習國外先進的管理方法，通過法律或法規強制性要求各用人單位為員工提供安全的工作環境和工作條件[18]；使用個人防護用品、安全產品、廢物安全處理系統[19-20]；建立血液暴露防治通報網絡系統，制訂安全操作守則，免費為員工提供乙肝疫苗注射等。醫院與學校應制訂護生職業暴露后的處理方法，保證防護用品及資金到位，保證護生在發生職業暴露后能向有關部門報告，并得到及時的咨詢和暴露后預防處理。

（3）工程控制是在工作情況下減少設備危害的第一道且最好的防線，我們期盼醫療器械生產部門以高科技作為后盾，革新、開發出更多經濟實惠的防護用品和安全醫療器材，供醫務人員使用，減少醫務人員高危暴露的機會，降低職業傷害的發生率。

護生是未來護理教育及護理工作的主體，臨床實習是護生學習和提高護理技能最重要的階段，也是護生形成新的知識結構和養成良好操作習慣的關鍵期，對護生進行標準預防教育意義深遠。護理教育者需要采用切實可行的教育理論和方法，使護生掌握標準預防知識，提高臨床能力，預防職業傷害及醫院感染的發生，保證自身及患者安全。

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