再次剖宮產的臨床觀察

孫長虹

剖宮產是指經腹部切開子宮壁將胎兒及其附屬物娩出的一種手術, 避免因陰道生產可能對嬰兒或母親性命及健康造成損害［1］。近年來, 剖宮產發生率有逐年增高的趨勢, 而再次剖宮產率也隨之增加。研究發現, 若盲目的提高剖宮產率不但不能降低新生兒的病死率, 反而還會對產婦造成嚴重的影響［2］。為了進一步分析再次剖宮產的高危因素、再次剖宮產的指征以及手術時機的問題, 本院對2013年1月～2014年5月50例再次行剖宮產患者的臨床資料進行回顧性分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月～2014年5月再次行剖宮產患者50例, 年齡25～42歲, 平均年齡33.5歲, 孕周37～42周, 平均孕周39.5周, 再次妊娠間隔年限<2年患者12例, 2～3年患者23例, 3年以上患者15例；再次剖宮產切口選擇：腹壁縱切口18例, 腹壁橫切口32例。再次妊娠間隔年限<2年患者與2～3年患者、3年以上患者的臨床資料差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有患者術前均給予連續硬膜外麻醉, 切口選用腹壁縱切口的患者手術方式為沿著原手術切口的瘢痕行縱向切口, 而切口選用腹壁橫切口的患者手術方法為沿著原手術瘢痕行橫向切口, 然后將皮膚切開后對皮膚層瘢痕進行修剪, 再將腹壁各層逐層切開, 腹腔打開后, 將子宮下段完全暴露在視野下, 采取同常規子宮下段剖宮產術的方法來取胎。

1.3 觀察指標［3］再次剖宮產的高危因素、再次剖宮產指征以及手術時機等。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS11.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 再次剖宮產的高危因素 50例再次行剖宮產患者中,16例出現術中出血, 50例均出現腹腔粘連。出血發生率為32.00%, 平均出血量(490±305)ml, 其中導致出血的原因包括宮縮乏力、胎盤因素、切口裂開、子宮破裂。詳見表1。

2.2 再次剖宮產的指征 50例再次剖宮產患者中, 行再次剖宮產的指征有以下方面：瘢痕子宮15例, 頭盆不稱12例,胎位不正10例, 胎兒窘迫8例, 胎膜早破2例, 妊娠高血壓疾病2例, 子宮破裂1例。

表1 再次剖宮產出血的原因分析(n, %)

2.3 再次剖宮產手術時機 臨產前手術12例, 臨產時手術38例。

3 討論

近年來研究表明, 我國的剖宮產率為46.2%, 隨著剖宮產率的增高, 再次剖宮產率也隨之升高［4］。隨之而來的就是術中出血和腹腔粘連等現象有所增多, 已經成為再次剖宮產術的高危因素, 術中出血率的增加主要是由于原剖宮產手術瘢痕的存在, 前次手術導致切口愈合不良甚至出現感染等進而導致腹腔粘連的發生, 這些使再次剖宮產術的難度大大增加,切口不慎裂傷, 導致術中出血發生率增高［5］。進一步研究分析, 造成術中出血的原因主要在于宮縮乏力、胎盤因素、切口裂開、子宮破裂等, 究其真正的原因還是在于首次剖宮產術中殘留的子宮瘢痕。由于該瘢痕的存在, 使得胎盤附著造成了胎盤粘連與植入, 或者該處子宮切口的彈力較差造成了切口的撕裂, 或者影響了子宮收縮力從而引發出血等。此外,原手術的瘢痕較大、切口感染等都可能導致子宮切口的愈合不良, 從而使得重復剖宮產術中子宮破裂發生率升高。

嚴格掌握再次剖宮產術的指征, 研究分析［6］, 瘢痕子宮占第一位, 頭盆不稱居第二位, 胎位不正和胎兒窘迫等為第三位。瘢痕子宮并非再次剖宮產的絕對指征, 瘢痕子宮再次妊娠分娩方式要采取謹慎的態度, 分娩前應嚴格行彩超檢查了解胎兒及胎盤位置及子宮瘢痕處的情況, 嚴密觀察, 及時發現問題及時解決, 提高瘢痕子宮妊娠的陰道分娩率, 不僅可以減少再次剖宮產給患者帶來的危險和并發癥, 還在一定程度上減輕患者的手術痛苦和經濟負擔。

對于手術時機的選擇, 不外乎就是在臨產前還是在臨產時進行再次剖宮產, 選擇再次剖宮產的時機尤為重要, 是臨床工作者面臨的重要問題。時機的選擇既要保證母嬰的安全又要降低新生兒和產婦近期和遠期并發癥的發生。最為嚴重的并發癥是胎兒窘迫和子宮破裂, 而多數胎兒窘迫和子宮破裂均發生在臨產時, 因此時機的選擇在臨產時38～40周為宜,要保證胎兒成熟的基礎上, 選擇合適的手術時機。

本組研究結果顯示, 剖宮產手術后再次行剖宮產術高危因素主要包括腹腔粘連和術中出血, 而50例再次行剖宮產患者中, 16例出現術中出血, 出血發生率為32.00%, 50例患者中均出現腹腔粘連。再次剖宮產指征包括瘢痕子宮、頭盆不稱、胎位不正、胎兒窘迫、胎膜早破、妊娠高血壓疾病、子宮破裂。大部分手術時間在胎兒成熟時, 50例患者中, 38例在臨產時進行。

綜上所述, 應注意再次剖宮產的高危因素, 采取有效的措施來減少再次剖宮產患者術中出血率及腹腔粘連的發生。其次應嚴格把握剖宮產的手術指征, 盡早發現胎兒窘迫及先兆子宮破裂急重癥, 及早行剖宮產術, 保障新生兒和產婦的健康安全。

［1］曹利娟.疤痕子宮妊娠再次剖宮產臨床分析.河南外科學雜志,2014, 20(2):66-67.

［2］劉世英.兩種剖宮產手術方式對再次剖宮產的影響觀察.中國婦幼保健, 2013, 28(19):3195-3196.

［3］許琳.首次剖宮產術式對再次剖宮產的臨床影響分析.河南醫學研究, 2013, 22(6):852-853.

［4］陳麗霞.首次剖宮產術式對再次剖宮產的影響分析.吉林醫學,2014, 35(14):3104-3105.

［5］馮翠琴, 郭倩.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式及結局的臨床分析.基層醫學論壇, 2014, 18(2):184-185.

［6］陳志丹.剖宮產后再妊娠分娩方式的臨床分析.中國實用醫藥,2014, 9(8):137-138.