肺移植冷缺血時間與支氣管吻合口狹窄的相關性研究

李 欣 李 輝 胡 濱 侯生才 苗勁柏 傅毅立

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院胸外科，北京100020)

2013年世界衛生組織(WHO)［1］提供的數據顯示全世界每年死于終末期肺病的患者占總數的比例超過15%，只有極少數患者可以通過肺移植手術獲得1～9年不等的生存期。隨著手術技術和呼吸監護水平的提高，肺移植的成功率已經獲得了顯著地提高，但由于肺部感染、原發性移植物失功、急性排斥反應、術后吻合口狹窄等各種因素的影響，至今仍有很大比例的肺移植不能獲得預期的治療效果。目前對術后吻合口狹窄成因的研究尚缺乏，通常認為與支氣管缺血、結核感染及大劑量激素使用［2］有關，另一方面手術吻合技術也是重要的影響因素。本文主要對冷缺血時間與吻合口狹窄發生率的關系和預防措施進行闡述。

1 資料與方法

1.1 基本情況

本組共22例肺移植供體和22例肺移植患者，行單肺移植10例，雙肺移植12例。男性20例，女性2例。男性患者年齡23～66歲，平均年齡(51.18±9.99)歲;女性患者年齡46～48歲，平均年齡(47±1.41)歲。22例肺移植術生存期＞1年。肺移植病因:特發性肺纖維化11例，慢性阻塞性肺疾病1例，支氣管擴張和肺結核導致的毀損肺3例，塵肺3例，皮肌炎1例，外因性變應性肺泡炎2例，肺泡蛋白沉積癥1例，均符合肺移植指征。22例肺移植患者于術后將雙腔氣管插管改換為單腔氣管并用直徑5 mm的支氣管鏡檢查雙側支氣管吻合口及肺內情況。

1.2 選擇標準與受體限制條件

選擇供肺標準:① 肺供體者年齡≤45歲;② 無心肺疾病病史;③ X線胸片或CT大致正常，肺紋理清晰，無肺部感染或全身其他部位無法治愈的腫瘤;④血常規白細胞數量和中性粒細胞比例正常;⑤ 血人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)、乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)、梅毒檢測陰性;⑥吸煙、飲酒史未能準確統計。

受體限制條件:① 患者肺部疾病符合肺移植指征;②無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、心力衰竭病史;③ 血HIV、HBV、梅毒檢測陰性;④ 肝、腎功能良好;⑤無惡性腫瘤病史;⑥ 肺部感染已控制，無不能治愈的肺外感染。

1.3 統計學方法

所有數據均采用SPSS 13.0統計學軟件處理，本組數據計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較使用t檢驗，計數資料用例數表示，組間比較使用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

22例供體肺熱缺血時間7.5～15.0 min，平均熱缺血時間(11.20±3.15)min。手術術式:單肺移植術10例;雙側序貫肺移植術12例。肺冷缺血時間:單肺移植10例220～360 min，平均(320.91±38.26)min;雙肺移植第1側肺冷缺血時間240～357 min，平均(275.44±40.02)min;雙肺移植第2側肺冷缺血時間360～517min，平均(407.11±55.92)min。手術時間:單肺移植315～375 min，平均(345.00±42.42)min;雙肺移植315～500 min，平均(421.67±60.21)min，詳見表1。22例支氣管吻合方法:先連續將供、受體支氣管旁結締組織用4-0 PDS線連續縫合，然后兩側懸吊支氣管，連續縫合支氣管膜部，間斷“8”字縫合軟骨部分，并用周圍結締組織包埋吻合口。手術出血量:單肺移植600～1 600 mL，平均(1 109.1±323.89)mL，雙肺移植 600～2 200 mL，平均(1 412.5±651.23)mL。術后即刻支氣管鏡檢查22例吻合口光滑，未見明顯狹窄。術后1年內每1～2個月復查支氣管鏡報告的吻合口狹窄情況:單肺移植患者組10例，其中0例發生吻合口狹窄，雙肺移植患者12例，其中第1側移植無肺吻合口狹窄，第2側 ＜6 h組6例，其中0例發生吻合口狹窄，第2側＞6 h組6例，其中3例發生吻合口狹窄，后通過支氣管鏡氣道球囊擴張術擴張狹窄段支氣管獲得滿意效果。

表1 雙肺第一側與第二側移植肺對比Tab.1 Comparison of clinical indicators between cold ischemia time＜6 h and cold ischemia time＞6 h groups in double-lung transplantation

22例肺移植患者中，單肺移植組:供肺冷缺血時間均＜6 h組;雙肺移植組:供肺冷缺血時間＞6 h組支氣管吻合口狹窄發生率要高于＜6 h組(P=0.003)。＞6 h組與＜6 h組的其他各指標比較，差異無統計學意義。提示嚴格控制供肺冷缺血時間可以有效防止移植術后支氣管吻合口狹窄的發生，從何提高肺移植成功率，改善患者生存情況。

3 討論

肺移植是中晚期肺病最有效的治療手段之一，自1963年首例肺移植成功后，截至2012年，全世界共完成單、雙肺肺移植30 000余例［3］，但是由于供肺獲取、手術術式、各地醫院呼吸監護室水平的限制，早期肺移植患者的生存情況并未能獲得理想的結果。首都醫科大學附屬北京朝陽醫院自2005年首例肺移植成功后至今已完成42例非體外循環下肺移植術和3例體外循環輔助肺移植術。回顧統計首都醫科大學附屬北京朝陽醫院肺移植患者1年生存率為83.3%、2年為75%、3年為50%，圍術期病死率為20%［4］，此統計生存率雖與國內平均水平相比相對較高，但還有許多亟待解決的問題。本文僅對術后支氣管鏡發現的吻合口狹窄情況與肺冷缺血時間進行闡述。

冷缺血是供體肺逆行灌注后，至肺組織恢復血供于低溫環境中保存的過程。冷缺血時間是決定肺缺血再灌注損傷(ischemia reperfusion injure，IRI)程度的重要影響因素之一，同時也影響著圍術期及遠期合并癥的發生率，進而決定了肺移植手術的成功率。目前的研究［5-8］認為，肺缺血再灌注損傷可以通過自由基損傷、鈣超載、炎性細胞因子異常釋放的途徑造成移植供體的損傷，而目前IRI對組織瘢痕愈合的影響尚缺乏臨床觀察。

通常認為吻合口口徑小于正常的50%為吻合口狹窄的診斷標準［6］。患者可以在術后第9天即出現吻合口狹窄，出現喘憋、咳嗽、胸悶等癥狀，若氣道狹窄嚴重可有遠端狹窄的癥狀。支氣管鏡是診斷支氣管吻合口狹窄直觀的檢查，支氣管鏡下可見支氣管吻合口周圍瘢痕形成向管腔內突起，支氣管鏡向遠端窺視困難;若患者無法耐受支氣管鏡檢查，可以通過CT模擬支氣管鏡大致了解吻合口情況。目前的研究［2］認為吻合口狹窄與以下幾方面有關:①組織缺血狀態下修復、過度增生;② 肺曲霉菌、肺結核感染;③ 圍術期大劑量激素的使用。已在臨床上廣泛采取的方法，主要包括:①雙肺序貫移植從而縮短供肺支氣管長度，盡少地分離支氣管周圍結締組織，吻合支氣管后用帶蒂軟組織覆蓋吻合口;② 術后嚴格的抗感染藥物治療。而目前關于冷缺血時間與氣管吻合口狹窄的研究尚無文獻報道。

本組患者在接受肺移植術后均改換單腔氣管插管，并用直徑氣管鏡通過單腔氣管插管觀察兩側支氣管吻合口及各葉、段開口情況，吸出積血、痰液幫助移植肺通氣復張。22例患者術后的氣管鏡檢查顯示吻合口均吻合嚴密、氣管鏡通過順暢，并于手術記錄中備注，為術后監測及隨診留下可靠依據。本組中單肺移植術、雙肺序貫移植術第1側和第2側＜6組的支氣管吻合口均未發現支氣管吻合口狹窄的情況，而第2側＞6h組6名患者中的3例分別于術后第20天、第7個月、第8個月出現支氣管吻合口狹窄，此觀察結果在一定意義上可以說明移植肺冷缺血時間可以增加支氣管吻合口的發生率。因此，為了減少術后吻合口狹窄所帶來的痰堵、感染和肺不張，在控制感染、合理應用激素和免疫抑制劑的同時，應盡量縮短移植肺冷缺血時間，并在術后的1年內每1～2個月定期由術者為肺移植患者行支氣管鏡檢查以了解吻合口情況以及肺內的情況，為之后的免疫抑制劑、抗生素藥物調整作參考。以上3名支氣管吻合口狹窄的患者，考慮其預計生存期較長，多數可以獲得大于2年的生存期，故不宜選用金屬支氣管支架，而選擇支氣管鏡氣道球囊擴張術的方法并全部獲得理想效果。擴張吻合口［7］時，將擴張球囊以2～8 atm逐級增加的壓力、持續2～3 min間斷擴張狹窄段支氣管吻合口至獲得良好效果。

總之，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院雙肺移植術中第2側移植肺＞6 h組半數患者出現吻合口狹窄的情況應引起臨床醫生的重視。一方面需要外科醫生盡可能縮移植肺冷缺血時間、提高支氣管吻合技術，還需要在圍手術期嚴格控制感染和糖皮質激素的應用，在術后1年內每1～2個月復查支氣管鏡，以便早期發現吻合口狹窄的發生。

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