肝硬化患者無創心臟血流動力學指標變化及意義

楊秋輝，王俊嶺，江智龍，李 萍，3

(1天津醫科大學研究生院，天津300070;2天津中醫藥大學;3天津市第二人民醫院天津市肝病醫學研究所)

肝硬化為肝病的終末階段，可并發肝腎綜合征、肝性腦病、肝肺綜合征等，晚期肝硬化常伴有明顯的肝臟及全身血流動力學改變。研究表明，肝硬化患者處于一種高動力循環(HSC)狀態，包括動脈血壓降低、心率加快、心輸出量增加等。其心肌收縮力和心肌對刺激的反應減弱，尤其在藥物或生理性應激狀態下更為明顯，嚴重時可導致心力衰竭，該現象稱為肝硬化性心肌病(CCM)［1］。但是，目前肝硬化病變進展程度與心臟血流動力學的關系尚不明確。本研究旨在利用無創性心臟血流動力學檢測儀研究肝硬化患者的心功能改變，尋找監測肝硬化患者心功能改變的敏感指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月～2013年6月于天津第二人民醫院住院的肝硬化患者124例(肝硬化組)，其中男93例、女31 例，年齡(51.6 ±7.6)歲;均進行Child-Pugh分級、食管靜脈曲張及腹水檢查，106例行肝硬度檢查，89例行病毒載量檢測;均經影像學、實驗室檢查及臨床表現明確診斷，并排除伴心臟病、高血壓、糖尿病、甲狀腺及急慢性呼吸系統疾病患者。同時選取乙型病毒性肝炎患者129例(對照組)，其中男102例、女 27例，年齡(50.5±8.9)歲。兩組性別、年齡均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 無創心臟血流動力學指標檢測 患者空腹狀態下平臥至少1 h，采用無創性心臟血流動力檢測儀記錄30個心動周期的平均動脈壓(MAP)、每搏出量(SV)、每搏指數(SI)、心輸出量(CO)、心臟指數(CI)、左心做功(LCW)、左心做功指數(LCWI)，取其平均值。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，兩組以上組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗;Child-Pugh分級間比較采用Dunnett法。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組無創心臟血流動力學指標比較 見表1。

2.2 肝硬化患者無創心臟血流動力學指標與臨床病理參數的關系 見表2。

3 討論

肝硬化是由于正常肝臟結構被破壞、再生結節形成、纖維條索增生和包繞而逐漸形成的，可引起肝臟脈管系統的扭曲、擠壓甚至阻塞，出現門靜脈受壓;同時出現門靜脈擴張及血流增加，這些血管床異常是肝硬化門脈高壓患者出現全身血流動力學紊亂的基礎［2，3］。失代償期肝硬化患者的血流動力學改變主要體現在HSC狀態和硬化性心肌病兩方面。肝硬化時血流動力學改變的原因主要有:①外周血管阻力增加、血流量及血容量增加;②肝硬化再生結節的形成、纖維條索的增生和包繞可擠壓甚至阻塞肝臟脈管系統，使門靜脈回流受阻，壓力升高;③肝硬化時神經、內分泌因素如前列腺素和NO釋放增多［4］，使內臟動脈擴張，血流量增大;④肝硬化患者肝臟功能降低，對循環中活性物質的清除及滅火能力均降低，導致血管擴張劑水平升高，形成高動力循環［5，6］。肝硬化患者多有不同程度的各種代謝障礙，長期代謝障礙勢必引起心肌水腫變性或纖維斷裂等，最終導致心肌彌漫性纖維化，影響心臟泵血功能［7，8］，最終發展為 CCM［9］。無創心臟血流動力學檢測是一項非侵入性的檢查方式，較超聲心動檢查簡單、經濟，容易被患者接受，且能較真實地反映患者心臟功能情況。

表1 兩組無創心臟血流動力學指標比較(±s)

表1 兩組無創心臟血流動力學指標比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 n MAP(mmHg) SV(mL/B)SI［mL/(B·m2)］ CO(L/min)CI［L/(min·m2)］ LCW(kg·m)LCWI［kg/(m·m2)5.28 ±1.33 2.93 ±0.56 6.21 ±1.99 3.43 ±0.88對照組 129 88.67 ± 9.78 81.86 ±18.26 44.88 ±9.02 5.50 ±］肝硬化組 124 91.20 ±11.40* 75.29 ±17.15* 41.83 ±7.36*1.11 3.04 ±0.52 6.20 ±1.40 3.43 ±0.61

表2 肝硬化患者無創心臟血流動力學指標與臨床病理參數的關系(±s)

表2 肝硬化患者無創心臟血流動力學指標與臨床病理參數的關系(±s)

注:不同Child-Pugh分級患者CO、CI比較，P均＜0.01;不同肝硬度程度患者除MAP外的無創心臟血流動力學指標比較，P均＜0.01;不同食管靜脈曲張程度患者的CI比較，P＜0.05;有無腹水患者的CO、CI比較，P均＜0.05;不同病毒載量患者的無創心臟血流動力學指標比較，P均 ＞0.05

臨床病理參數 n MAP(mmHg) SV(mL/B) SI［mL/(B·m2)］ CO(L/min)CI［L/(min·m2)］ LCW(kg·m)LCWI［kg/(m·m2)124 A 級 77 92.27 ±11.55 75.40 ±16.04 42.14 ± 7.06 5.09 ±1.22 2.84 ±0.53 6.07 ±1.90 3.37 ±0.87 B 級 35 89.46 ±11.87 72.43 ±18.86 40.49 ± 8.18 5.28 ±1.36 2.96 ±0.58 6.12 ±2.12 3.40 ±0.92 C 級 12 89.42 ± 8.65 82.92 ±17.97 43.75 ± 6.62 6.45 ±1.43 3.40 ±0.47 7.39 ±1.92 3.88 ±0.74肝硬度 106正常 3 75.33 ± 6.66 63.00 ±32.42 37.67 ±15.63 3.76 ±1.65 2.23 ±0.75 3.60 ±1.77 2.13 ±0.80輕度 32 88.87 ±19.36 68.84 ±20.33 38.75 ±10.21 4.66 ±1.30 2.62 ±0.62 5.49 ±1.77 3.07 ±0.84中度 30 93.80 ±11.54 73.03 ±13.86 40.97 ± 4.92 4.83 ±0.99 2.71 ±0.39 5.87 ±1.64 3.27 ±0.70重度 41 90.93 ±10.97 82.15 ±16.37 45.07 ± 7.08 5.99 ±1.22 3.29 ±0.50 7.03 ±1.93 3.84 ±0.87食管靜脈曲張 124 F0～1 72 91.42 ±16.25 74.08 ±20.06 40.97 ± 9.03 5.07 ±1.39 2.81 ±0.60 6.11 ±2.22 3.35 ±0.99 F2～3 52 89.12 ±10.20 75.60 ±10.05 42.19 ± 7.10 5.49 ±1.41 3.05 ±0.62 6.27 ±1.84 3.48 ±0.84腹水 124有17 89.00 ± 8.74 80.53 ±17.10 43.00 ± 6.22 6.21 ±1.40 3.31 ±0.50 7.07 ±1.88 3.75 ±0.74無107 90.68 ±14.72 73.79 ±18.54 41.24 ± 8.54 5.09 ±1.36 2.84 ±0.61 6.03 ±2.06 3.35 ±0.95病毒載量 89高(＞105copies/mL)28 90.32 ±11.24 73.04 ±13.82 41.00 ± 5.73 5.03 ±1.07 2.81 ±0.38 5.87 ±1.92 3.26 ±0.80低(≤105copies/mL)6191.12 ±11.00 79.23 ±17.38 43.44 ± 7.69 5.42 ±］Child-Pugh分級1.30 2.97 ±0.59 6.34 ±1.82 3.46 ±0.84

Child-Pugh分級是公認的對肝硬化患者肝功能綜合評價的指標，分為A、B、C 3級，肝功能損害依次加重。本研究中，肝硬化患者的CO、CI隨著Child-Pugh分級的升高而增大;與李磊等［10］觀察結果有所不同，可能與本研究納入病例數較大有關。晚期肝硬化患者血流動力學改變的特點主要是高動力循環狀態，如心排出量增加、心率加快等［11］。肝硬化患者的心排出量增加歸因于靜脈回流增多、心率增快等，這些均可由自主神經系統控制。本研究中，肝硬化患者血流動力學指標SI、SV、CO、CI、LCW、LCWI均隨著肝硬度的升高而增大;提示肝硬度值越高，心功能損害越重。因此，肝硬度是評估肝硬化患者出現心功能損害的敏感指標。在臨床上，門脈高壓的早期即可出現不易察覺到的HSC表現，但它已經開始促進肝硬化并發癥的發生，如腹水和食管胃底靜脈曲張破裂出血。本研究中，肝硬化患者食管靜脈曲張F2～3者CI高于F0～1者，有腹水者CO、CI均高于無腹水者(P均＜0.05)。提示出現此類并發癥的肝硬化患者需要定期放腹水或輸入白蛋白，以降低心功能的損害程度［12］。Moller等［13］的研究也表明，改善肝功能能夠在一定程度上逆轉心功能損害。因此，早期發現門脈高壓及HSC狀態，對延緩肝硬化患者出現并發癥至關重要。

綜上所述，肝硬化患者無創心臟血流動力學指標發生改變，尤其是CO、CI，與肝硬化嚴重程度、肝硬度、有無腹水和食管靜脈曲張有關。

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