尿毒癥患者動靜脈內瘺手術致急性心功能不全1例

童運濤，羅進輝，沈 皓

(武漢市漢口醫院，武漢430012)

患者男，72歲。因發現血肌酐升高1個月余，伴咳喘、咯血3 d，于2014年3月15日入院。2014年2月22日，患者因高血壓到門診檢查腎功能，血肌酐780.0 μmol/L。2月25日收住我院腎內科，當時患者精神、食欲、體力均可，查體未見異常，血壓維持在160/80 mmHg左右，胸部CT示肺部未見明顯異常(圖1A)。3月6日，行左上肢前臂動靜脈內瘺手術。選擇血管為頭靜脈、橈動脈，手術方式為端—側吻合，瘺口直徑約4 mm，術后血管震顫及雜音均較明顯。3月10日患者出院時一般情況均可，2 d后出現咳嗽、咯血，痰中帶血，伴活動后氣喘，雙下肢及左上肢水腫明顯。無明顯發熱、咽痛、流涕及呼吸困難、不能平臥。既往有高血壓病史10余年，血壓最高達160/100 mmHg，未規律服藥。入院查體:T 36.5℃，BP 140/80 mmHg，神志清楚，步入病房，自動體位。頸靜脈充盈，肝頸征陽性;雙肺中下均可聞及散在濕性羅音，未聞及干羅音;心界無擴大，心率108次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟無壓痛，雙下肢脛前、足背中度水腫。左前臂手術處血管雜音明顯，左手背明顯浮腫。入院化驗:血常規:WBC 7.34×109/L，N 78.7%，Hb 74 g/L;ESR 100 mm/h;腎功能:Cr 617 μmol/L，BUN 23.2 mmol/L，UA 509 μmol/L;CRP 33.2 mg/L，BNP 13 824 pg/mL;尿隱血陽性(+)，蛋白性尿(++);抗核抗體全套及胞質型、核周型抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)無異常。胸部CT示，雙肺可見大量片狀影，尤以左肺明顯(圖1B)。入院診斷:慢性腎功能不全，尿毒癥期并尿毒癥性心臟病，心功能Ⅳ級，動靜脈內瘺術后;高血壓病2級(極高危);肺部感染?入院后予呋塞米40 mg口服，2次/d;開始3 d加用呋塞米40 mg靜注，1次/d;再配以硝酸甘油擴管，頭孢地嗪2 g/d抗炎治療。患者癥狀逐漸減輕，第4天水腫消退，第7天肺部濕羅音消失。3月25日復查胸部CT，雙肺陰影全部吸收(圖1C)。最后診斷:慢性腎功能不全，尿毒癥期并尿毒癥性心臟病，心功能Ⅳ級，動靜脈內瘺術后。

圖1 患者不同時期胸部CT檢查結果

討論:該患者有咳嗽、咯血、活動后氣喘癥狀，有頸靜脈充盈、肝頸征陽性、雙肺濕羅音、雙下肢水腫體征，結合BNP及胸部CT檢查，診斷為急性心功能不全。但患者胸部CT示雙肺大片狀陰影是否為感染所致，心衰急性加重是否與感染有關。經詳細詢問，患者無明顯受涼史，亦無發熱、鼻塞、流涕、咽痛、咳膿痰等感染癥狀;入院查血象不高，痰培養無異常;入院后治療主要以利尿、擴管為主，病情即迅速緩解，這些均不支持感染。是否有其他誘發心衰加重的因素，如心律失常、肺栓塞、勞累、情緒激動、飽餐、輸液過快，嚴重電解質紊亂、酸堿失調，這些均可逐一排除。最后考慮該患者心衰的原因為動靜脈內瘺術后回心血量增加所致。

動靜脈內瘺是目前公認的終末期腎病患者行血液透析首選的血管通路，一般術后不引起心衰，即使在內瘺成熟后亦很少出現。動靜脈內瘺建立后，部分血液經內瘺口直接從靜脈回流至心臟，一定程度上增加了心臟負擔［1］。Ori等［2］研究發現，慢性腎臟病患者動靜脈內瘺創建2個月時腎素活性下降，BNP水平增加，提示血管活性物質的改變可能參與動靜脈內瘺建立后的血液動力學變化。Savage等［3］用脈搏波分析動靜脈內瘺建立后的心內膜下灌注，在慢性腎臟病患者建立動靜脈內瘺即刻，心內膜灌注下降，且持續至術后6個月，動靜脈內瘺后心肌缺血可能是導致高輸出量心力衰竭(心衰)的原因之一。動靜脈內瘺建立前后心功能改變的研究顯示，糖尿病患者在建立動靜脈內瘺后，左心室射血分數下降15.5%［4］。對左心室負荷的研究顯示，內瘺血流量在0.4～0.8 L/min并不明顯增加心臟負荷，但隨著內瘺血流量的增高，動靜脈內瘺產生的左心室負荷隨之增加;當內瘺血流量＞2.0 L/min時，左心室負荷增加1.5 倍［5］。Ori等［6］認為，影響透析患者的心功能因素包括血壓、貧血、有效血容量和瘺血流量，某些患者過高的瘺血流量可以直接導致心衰。

心衰常見于心臟代償能力下降者，而尿毒癥患者由于長期的代謝紊亂及體內微炎癥狀態，均促進了心肌纖維變性壞死、心肌肥厚、心臟代償性擴張、心室收縮及舒張功能減退，故在動靜脈內瘺后可能出現心衰。有學者認為，內瘺直徑為3.0～4.0 mm，內瘺血流量為600～700 mL/min為宜。因為內瘺血流量過低，會直接影響透析結果，過高則易誘發高排出性心衰［7］。以往文獻表明，發生高排出性心衰的患者絕大多數內瘺直徑≥6 mm，最大達10 mm，內瘺血流量普遍偏高，一般在800 mL/min以上，最高達2 900 mL/min，內瘺阻塞后心排血量的下降幅度較大，最大下降67%，充分說明心衰的發生與內瘺引起的較大血流動力學改變有密切關系［8，9］。而這類心衰患者經內瘺縮窄術后心衰癥狀改善，進一步證實心衰的發生為動靜脈內瘺所致。

［1］葉文玲，方理剛，馬杰，等.長期動靜脈內瘺對非糖尿病腎病血液透析患者心臟結構和功能的影響［J］.中國醫學科學院學報，2013，35(1):95-101.

［2］Ori Y，Korzets A，Katz M，et al.Haemodialysis areeriovenous access—a prospective haemodynamic evaluation［J］.Nephrol Dial Transplant，1996，11(1):94-97.

［3］Savage MT，Ferro CJ，Sassano A，et al.The impact of arteriovenous fistula formation on central hemodynamic pressures in chronic renal failure patients:a prospective study［J］.AM J Kidney Dis，2002，40(4):753-759.

［4］Beigi AA，Sadeghi AM，Khosravi AR，et al.Effects of the arteriovenous fistula on pulmonary artery pressure and cardial output in patients with chronic renal failure［J］.J Vasc Access，2009，10(3):160-166.

［5］Valek M，Lopot F，Polakovic V.Areeriovneous fistula，blood flow，cardiac output，and left ventricle load in hemodialysis pathents［J］.ASAIO J，2010，56(3):200-203.

［6］ Ori Y，Kalz M.Haemodialysis arteriorenous access-aprospective haemodynamic evaluation.Nephrol Dial Transplant，1996，11(Suppl 1):94-105.

［7］Engdherts L，Tordoir JH，Boon ES，et al.Hight output failure due excessive shunting in a hemodialysis adess fistula;an easily over looked dingncesis［J］.AM Jivephrol，1995，15(4):323-326.

［8］馬中，陳威，韓增輝，等.血透患者動靜脈內瘺直徑對心臟功能影響的相關研究［J］.心臟雜志，2006，18(6):699-701.

［9］冉玉力，韓玲，譚華.左旋肉堿對維持性血液透析老年營養不良及心功能不全的影響［J］.武警醫學，2012，23(2):147-149.