關節鏡下清理術聯合透明質酸鈉注射治療老年膝骨關節炎療效觀察

胡振忠

(北京市健宮醫院，北京100054)

膝骨性關節炎的臨床癥狀為關節疼痛、腫脹和活動受限，嚴重影響患者的生活質量。關節鏡下清理術具有損傷小、治療精確等優點，通過配合術后康復治療，效果較理想［1］。透明質酸鈉(SH)關節腔注射能夠潤滑關節腔，保護關節軟骨;不僅可以延緩膝關節進一步退變，還可以減輕疼痛［2，3］。2012 年 1月～2013年6月，我們觀察了關節鏡下清理術聯合SH關節內注射治療老年膝骨關節炎的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①符合膝骨關節炎診斷標準［4］;②入組前14 d未服用其他相關治療藥物;③年齡＞60歲。排除標準:①感染性關節炎、風濕或類風濕關節炎、痛風及骨腫瘤患者;②合并心腦血管、肝、腎和造血系統嚴重疾病及精神病患者。北京市健宮醫院收治的符合納入上述標準的老年膝骨關節炎患者270例，按隨機數字表分為觀察組和對照組各135例。觀察組男45例、女90例，年齡60～83(69±8)歲，病程6個月～15 a;X線分級為Ⅰ級28例，Ⅱ級52例，Ⅲ級55例。對照組男49例、女86例，年齡60～85(70±8)歲，病程6個月～14 a;X線分級Ⅰ級32例，Ⅱ級51例，Ⅲ級52例。兩組性別、年齡、病程及X線分級均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均行關節鏡下清理術，觀察組同時關節內注射 SH 2 mL，1次/周，連續注射4次。關節鏡下清理術步驟:于局麻下取仰臥屈膝小腿下垂位，采用髕下髕韌帶內外側切口，必要時加用髕骨上緣外側切口，行關節鏡檢查。于關節鏡下，采用電動刨削刀或射頻消融去除明顯炎性增生及壞死的滑膜組織、滑膜皺襞。刮除并清理剝脫的軟骨及變性軟化組織，取出游離體。修整有破損的半月板，去除髕骨下方擠夾的滑膜組織，取出可引起關節活動障礙的增生骨刺。大量生理鹽水沖洗關節腔，去除致痛物質，關閉切口，加壓包扎。術后加壓包扎2～3 d，術后1 d下地行走，進行股四頭肌功能訓練，術后10 d拆線。

1.2.2 指標觀察方法 記錄患者治療前及治療后4周、6個月的膝關節疼痛、腫脹［5］及功能 Lysholm評分。手術前及手術后4周取關節液1 mL，采用ELISA法檢測白細胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)，嚴格按照試劑盒說明書操作。手術后6個月，參照張傳明等［6］的方法評價臨床療效，分為臨床控制、顯效、有效和無效，顯效率=(臨床控制例數+顯效例數)/總例數×100%。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗;率的比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后疼痛、腫脹評分及膝關節功能Lysholm評分比較 見表1。

表1 兩組治療前后膝關節疼痛、腫脹及功能Lysholm 評分比較(分， ±s)

表1 兩組治療前后膝關節疼痛、腫脹及功能Lysholm 評分比較(分， ±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 n 疼痛評分 腫脹評分 Lysholm 評分觀察組135治療前 3.61 ±1.14 0.78 ±0.23 41.01 ±5.63治療后 4 周 13.78 ±4.17* 5.23 ±0.29* 60.17 ±3.99*#治療后 6 個月 13.39 ±5.99*# 5.18 ±0.62*#57.18 ±5.78*#對照組 135治療前 3.70 ±1.08 0.83 ±0.24 40.86 ±6.11治療后 4 周 12.85 ±3.96* 5.09 ±0.26* 55.25 ±3.84*治療后 6 個月 10.95 ±5.06* 4.36 ±0.68* 51.73 ±5.55*

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組X線分級Ⅰ級的患者臨床控制11例、顯效11例、有效6例、無效0例、顯效率 78.57%，對照組分別為 12、12、8、0 例和75.00%;兩組顯效率比較，P ＞0.05。觀察組 X 線分級Ⅱ級的患者臨床控制23例、顯效23例、有效4例、無效2例、顯效率88.46%，對照組分別為8、28、9、6 例和70.59%;兩組顯效率比較，P ＜0.05。觀察組X線分級Ⅲ級的患者臨床控制18例、顯效27例、有效5例、無效5例、顯效率81.82%，對照組分別為5、16、5、26 例和 40.38%;兩組顯效率比較，P ＜0.05。

2.3 兩組不同X線分級患者治療前后關節液IL-6、TNF-α 水平比較 見表2～4。

表2 兩組X線分級Ⅰ級患者治療前后關節液IL-6、TNF-α 比較(pg/mL， ±s)

表2 兩組X線分級Ⅰ級患者治療前后關節液IL-6、TNF-α 比較(pg/mL， ±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 n IL-6 TNF-α 28治療前 598.6 ±44.4 797.7 ±35.5治療后 501.2 ±52.7* 507.8 ±28.3*對照組 32治療前 595.6 ±48.2 777.8 ±38.4治療后 506.3 ±50.4* 510.5 ±30.5觀察組*

表3 兩組X線分級Ⅱ級患者治療前后關節液IL-6、TNF-α 比較(pg/mL， ±s)

表3 兩組X線分級Ⅱ級患者治療前后關節液IL-6、TNF-α 比較(pg/mL， ±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 n IL-6 TNF-α觀察組52治療前 685.1 ±72.7 839.8 ±64.3治療后 453.3 ±51.3*# 562.2 ±61.5*#對照組 51治療前 690.4 ±70.6 832.4 ±60.6治療后 525.4 ±56.2* 674.1 ±66.8*

表4 兩組X線分級Ⅲ級患者治療前后關節液IL-6、TNF-α 比較(pg/mL， ±s)

表4 兩組X線分級Ⅲ級患者治療前后關節液IL-6、TNF-α 比較(pg/mL， ±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 n IL-6 TNF-α 752.7 ±70.8 865.8 ±70.2 55治療前 777.3 ±56.6 885.5 ±56.4治療后 661.2 ±75.3*# 755.2 ±61.5*#對照組 52治療前 772.6 ±60.9 876.7 ±62.6治療后觀察組

3 討論

膝骨關節炎是由于軟骨細胞、軟骨基質和軟骨下骨質降解與合成失衡，而引起膝關節進行性關節軟骨蛻變、磨損、剝脫，關節邊緣與軟骨下骨質反應性硬化改變［7，8］。膝骨關節炎發病率高，50%的60歲以上人群X線有膝骨關節炎表現，其中35%～50%有臨床表現，嚴重影響老年人生活質量。目前，老年患者對膝關節置換術比較恐懼，大多數要求保留關節，多采用保守或微創手術治療。關節清理手術是一種“修理”性質的手術，成為大多數患者能接受的首選治療［9，10］，并且術后效果理想，可以保持基本無痛。

膝骨關節炎患者關節鏡下行清理手術的目的是消除致痛因素、恢復關節面平整、消除關節活動障礙、減輕關節面的非生理性壓力，治療要求達到基本無痛，并接近正常關節的活動度。術中應遵守微創原則，不以滑膜全切、磨除骨贅為主，以免增加出血機會，影響術后關節恢復。膝骨關節炎患者的半月板損傷多為磨損性，屬退行性改變，組織營養性差;而且老年患者術后長期固定膝關節，容易導致關節僵硬。因此應該部分切除或全部切除半月板，老年患者關節間隙狹窄，處理困難，手術操作應更加仔細［11，12］。本研究結果顯示，觀察組和對照組治療4周、6個月后膝關節疼痛、腫脹及功能均改善，大部分患者關節液IL-6、TNF-α下降。

膝關節鏡下清理術后關節功能如完全恢復到理想水平，還需考慮關節軟骨的營養與修復問題。SH是一種蛋白多糖聚合體分子，由關節內滑膜β細胞分泌，存在于關節液和軟骨基質中。膝骨關節炎患者關節軟骨與滑液中透明質酸水平明顯降低，降低了滑液的生物學功能，并損傷了軟骨的完整性［13］。SH關節腔注射能夠補充關節液和軟骨基質中丟失的透明質酸成分，恢復軟骨黏彈特性，降低軟組織間及軟骨間的摩擦，抑制炎性介質向關節腔中擴散，加快關節軟骨的愈合與再生，同時可以抑制疼痛物質的釋放。將外源性的SH注入膝關節，理論上能夠補充內源性SH，修復已被破壞的屏障，防止骨基質進一步破壞流失;同時可以減少關節運動及組織滑動產生的摩擦，增大關節的活動功能，抑制感受器與感覺纖維的興奮性，緩解關節疼痛。本研究結果顯示，觀察組治療后膝關節疼痛、腫脹及功能改善情況均明顯優于對照組，關節液IL-6、TNF-α水平也明顯低于對照組。

綜上所述，關節鏡下清理術聯合SH關節內注射治療老年膝骨關節炎療效較好，可能與其抑制炎性反應有關，值得臨床推廣使用。

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