無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并重度呼吸性酸中毒

李報春，劉大銳，王海艷，高 蕓

無創正壓通氣 （NPPV）在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）中的應用已經有近20年的歷史，但臨床上對如何選擇合適的AECOPD患者接受NPPV治療仍然缺乏統一的標準，《NPPV 的臨床應用專家共識》［1］提出：對中度呼吸性酸中毒（pH 7．25～7．35）患者臨床應用 NPPV 研究依據最為充分，但嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7．25）者 NPPV治療的失敗率和病死率較高。農村基層醫院許多患者或其家屬因恐懼和經濟條件差等原因拒絕氣管插管，因而無創通氣具有易操作、依從性高、經濟方便的優勢。筆者回顧分析了近3年來NPPV治療AECOPD合并重度呼吸性酸中毒患者62例，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年01月—2014年01月在筆者所在科住院的病歷資料完整的AECOPD并重度呼吸性酸中毒（pH＜7．25）患者 62 例，均符合文獻［2］診斷標準；男 42 例，女 20例；年齡 60～87 歲，平均（73．22±8．38）歲；因經濟條件差等原因患者或其家屬拒絕氣管插管，并簽訂知情同意書。排除標準：呼吸抑制或呼吸心跳停止；血流動力學不穩定；面部外傷、畸形，面罩無法固定；嚴重嘔吐、腹脹等；大咯血或氣道內大量分泌物；近期曾行面部、胃或食管、上氣道手術；未經引流的氣胸；不能耐受的患者。

1．2 方法 62例入院后常規進行積極抗感染、解痙、平喘、祛痰等綜合治療，患者家屬簽訂知情同意書后立即給予NPPV輔助通氣，所有患者床邊行心電、血壓、血氧飽和度監測，床邊密切觀察30 min，若出現病情加重、血流動力學不穩定或血氧飽和度進行性下降、患者昏迷加重均視為治療失敗，及時給予氣管插管有創機械通氣。所有患者均使用美國偉康生產的Trilogy100無創呼吸機，患者取臥位，通氣模式為 S／T，吸氣壓（IPAP）為 18～23 cmH2O（1 cmH2O＝0．0098 kPa），呼氣壓（EPAP）為 3～5 cmH2O，備用頻率為 16 次／min，吸氧流量為 3～5 L／min，應用配套的口鼻面罩，漏氣量＜30 L／min。

1．3 觀察指標 觀察患者NPPV治療前及治療后1、12、24、72 h的動脈血氣指標的變化。

1．4 統計學分析 統計學方法采用SPSS10．0統計軟件包，計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對 t檢驗，以 P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

62例中有6例治療失敗，其中3例轉為有創機械通氣，3例患者家屬放棄治療。余56例均應用NPPV治療成功，直至出院，其中12例出現腹脹，但降低吸氣壓后癥狀減輕未影響NPPV治療。NPPV治療1 h后，患者PaCO2即明顯下降，PaO2升高，pH升高，與治療前比較差異有統計學意義 （P＜0．05），治療 12、24 h 以后 PaCO2下降、PaO2升高和 pH 改善更加明顯 （P＜0．01），治療72 h后呼吸性酸中毒基本得到糾正，pH值恢復正常。見表1。

表1 NPPV治療前后血氣分析結果（±s）

表1 NPPV治療前后血氣分析結果（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0．05，＃P＜0．01

時間 n pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg）治療前 56 7．10±0．11 112．35±9．88 44．32±8．62治療后1 h 56 7．15±0．09＊ 97．20±8．47＊ 50．16±5．72＊12 h 56 7．19±0．06＃ 82．85±6．14＃ 62．14±6．56＃24 h 56 7．25±0．07＃ 73．21±6．15＃ 68．16±6．14＃72 h 56 7．32±0．04＃ 68．31±5．45＃ 70．20±6．13＃

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，占全球死亡原因的第3位，COPD患者每年約發生 0．5～3．5 次的急性加重［3］，是 COPD 死亡的主要原因。部分AECOPD伴有嚴重的呼吸性酸中毒，治療困難，死亡率高。NPPV用于治療AECOPD文獻報道較多，對于中度呼吸性酸中毒療效較為肯定，是常規治療手段（A級證據）［1］。早期應用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院時間。《NPPV的臨床應用專家共識》指出對于嚴重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV的成功率相對較低，不推薦常規使用NPPV，可以在嚴密觀察的前提下短時間（1～2 h）試用，有改善者繼續應用，無改善者及時改為有創通氣［1］。

由于基層醫院患者經濟條件所限，而且往往為高齡，因此許多患者雖并有嚴重呼吸性酸中毒，但患者家屬拒絕氣管插管而進行有創機械通氣，因此在征得患者家屬意見并簽訂知情同意書后先行NPPV，并按 《NPPV的臨床應用專家共識》要求密切觀察患者的反應。本文的62例患者結果顯示，經NPPV治療1 h后患者血氣分析指標有改善，意識狀態開始好轉，PaCO2下降，PO2升高，pH 升高，12、24 h 后患者意識明顯好轉，血氣指標有顯著改善，治療72 h后呼吸性酸中毒基本糾正，其中僅有6例NPPV未獲成功。治療過程中有的患者出現腹脹，與初始吸氣壓高有關，待病情好轉后下調吸氣壓腹脹很快好轉，不再影響應用。筆者體會是：①醫師要熟練掌握無創呼吸機的使用，治療嚴重呼吸性酸中毒患者醫師經驗非常重要，否則會增加死亡率；②面罩要合適，漏氣要盡量少，治療效果就會好；③對于有意識障礙的患者吸氣壓不必從小到大逐漸調高，初始要給予比較高的吸氣壓，一般給予20～23 cmH2O，患者清醒后如感覺不適再向下調，會明顯提高搶救成功率。

綜上所述，筆者認為只要醫師熟練掌握無創呼吸機的使用，且有豐富的使用經驗，NPPV治療AECOPD合并嚴重呼吸性酸中毒療效是確切的、安全的，相信在重癥呼吸衰竭的救治中會發揮積極的作用，可考慮在基層醫院推廣。

［1］中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組．無創正壓通氣臨床應用專家共識［J］．中華結核和呼吸雜志，2009，32（2）：86－98．

［2］中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］．中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17．

［3］涂遠香．無創通氣治療阻塞性肺疾病的護理體會［J］．現代醫院，2012，7（12）：90－93．