腹腔鏡下結腸癌根治術安全性及對患者術后胃腸道功能的影響

白洪祥 劉現立(河南省澠池縣人民醫院，河南 繩池 472400)

我國隨著人民生活水平的提高，其對健康和美觀的要求越來越高，腹腔鏡下微創手術治療結腸癌手術創傷小，更有利于患者術后恢復，且在減少對患者損傷的同時減少了術中出血量，并在一定程度上降低了手術風險，但腹腔鏡手術畢竟不及常規開放手術方便，所以其手術時間相對較長，但是隨著腹腔鏡設備和器械的優化以及醫生操作水平的提高，手術時間亦在慢慢變短〔1〕。本研究主要探討腹腔鏡下結腸癌根治術的臨床應用價值，并探討其對患者術后胃腸道恢復的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2013年6月我院收治的結腸癌患者65例，隨機分為兩組，其中觀察組33例，男19例，女14例，年齡43～81〔平均(59.1±3.6)〕歲，發病部位:升結腸5例，橫結腸7例，降結腸6例，乙狀結腸15例，Dukes分期:B級或以上17例，C及或以下16例，病理分化情況:高分化者10例，中分化者17例，低分化者5例;對照組32例，男18例，女14例，年齡45～80〔平均(59.3±3.7)〕歲，發病部位:升結腸6例，橫結腸6例，降結腸6例，乙狀結腸14例，Dukes分期:B級或以上16例，C及或以下16例，病理分化情況:高分化者11例，中分化者16例，低分化者6例，兩組患者性別、年齡腫瘤部位以及分化情況等差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均在全身麻醉氣管插管下完成手術，并將術后標本送病理檢查確診并進行病理分期，其中觀察組實施腹腔鏡下微創治療，根據患者腫瘤部位選擇合適體位，建立氣腹后在腹部行3～4個長約2～5 cm的微創切口置入操作鞘卡，按照常規開放手術標準實施腫瘤根治術，術中嚴格無瘤操作;對照組實施常規的開腹結腸癌根治術。比較兩組患者手術情況以及術后胃腸功能恢復時間，并統計發生的術后并發癥。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件，計量資料以s表示，兩組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組手術時間短于對照組，術中出血少于對照組(均P＜0.05)，兩組患者近端切緣長度與術中清除淋巴結數之間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較(s)

表1 兩組手術情況比較(s)

組別 手術時間(min)術中出血(ml)近端切緣長度(cm)術中清除淋巴結數(個)觀察組196.5±23.5 96.3±14.2 4.1±0.5 15.6±2.3對照組 142.3±15.2 258.6±38.9 4.2±0.6 16.1±2.5 t值 17.639 28.598 1.568 1.698 P值0.000 0.000 0.168 0.153

2.2 兩組術后胃腸功能恢復時間情況 觀察組患者術后進流質和術后進普食均顯著快于對照組，且術后肛門排氣和術后下床快于對照組(均P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后胃腸功能恢復時間情況(d，s)

表2 兩組術后胃腸功能恢復時間情況(d，s)

組別 術后進流質 術后進普食 術后肛門排氣 術后下床觀察組2.3±0.3 3.6±0.7 2.1±0.2 2.8±0.5對照組 3.5±0.4 4.8±0.8 3.1±0.3 3.5±0.6 t值 9.102 7.681 5.689 8.115 P值0.005 0.012 0.032 0.008

2.3 兩組術后并發癥情況比較 觀察組發生術后疼痛(1例)、惡心嘔吐(1例)、便秘(1例)、腹瀉(2例)以及失眠(1例)均顯著低于對照組(分別為6、7、8、11、11 例)(P ＜0.05)。

3 討論

隨著微創外科理念的深入，腹部外科絕大多數手術均適用于腹腔鏡下微創治療，尤其是對于結腸癌的根治手術已經在我院開展多年，但全腹腔鏡下手術由于缺少了對病變組織的直接觸覺反饋，所以對術者的技術要求比較高，且學習曲線相對較長〔2〕。從解剖上來看，結腸的位置分布于腹腔的四周，常規開腹手術治療時其手術切口較大，嚴重影響術后美觀已經對患者術后恢復產生一定的不良影響〔3〕，提高了術后并發癥，尤其是老年患者，而腹腔鏡下結腸癌根治術的開展，為術者提供了微創治療的可能性，并且更好地為操作者提高了腹腔全局視野。雖然腹腔鏡下結腸癌根治術具有以上優點，但是國內多運用于結腸的良性疾病如息肉憩室以及克羅恩病等的治療，對于腹腔鏡下結腸癌根治術是否更有效的達到根治手術的標準以及是否會引起術中腫瘤的種植和播散是目前爭論的焦點。

本研究提示，為了提高手術效果，減少術后復發，建議術中對腫瘤組織及其周圍組織進行整塊的切除，并且術中一定要注意無瘤操作的重要性，保留腫瘤近、遠端腸管足夠的切緣長度，結腸切緣距離腫瘤至少10 cm，進行徹底的淋巴結清掃，系膜切除范圍應超越受累腸管的淋巴引流區域，切口與腸管的隔離及預防切口種植措施等〔4〕。對胃腸道功能影響方面，腹腔鏡手術在遵循常規開放手術步驟的基礎上，做到有效地結扎腫瘤上下端腸管以及腫瘤腸管的腸系膜根部血管，并在術中仔細暴露輸尿管以避免副損傷〔5〕，有效減少了大切口對患者的應激，提高了患者術后恢復速度，另外一些操作的小技巧亦要把握，其中在大角度對鏡頭進行移動的時候，盡量將鏡頭縮回套管口后再行緩慢移動，可以有效避免“暈船”感，腹腔鏡下右半結腸癌根治術因血管近端高位結扎尤其是處理腸系膜上動脈與外科干周圍血管與淋巴清掃時技術難度大、容易導致出血，所以此項操作時一定要提高注意力，必要時請經驗豐富的醫師進行〔6〕。

在實施腹腔鏡下結腸癌根治術首先要保證術中對腫瘤及其周圍組織的切除范圍，必須包括腫瘤所在的腸袢、系膜及其相應的區域淋巴結，而且在操作過程中，一定要避免造成腫瘤細胞的播散，其中對腸系膜血管根部結扎并仔細清掃區域淋巴結是一種不錯的選擇。在手術相關方面，國外研究提示〔7〕，實施腹腔鏡手術與開放手術后患者術后死亡率、復發率等差異均無統計學意義，至于腹腔鏡手術是否對引起腫瘤細胞的擴散，以及“煙囪效應”腫瘤細胞伴隨氣腹二氧化碳而造成腹腔內遠處種植，但國外研究亦顯示〔8〕，常規手術的切口復發率與腹腔鏡手術的切口復發率之間差異并無統計學意義。

綜上，腹腔鏡結腸癌根治術能有效提高患者術后胃腸道恢復效率，減少術后并發癥，同時并不增加術中操作引起轉移的風險，值得臨床推廣。

1 蔣 磊，孫宏治，王 巍.腹腔鏡結腸癌根治術與開腹手術的臨床療效對比研究〔J〕.中國全科醫學，2012;15(8):871-3.

2 張 輝，李 明，詹天成.乙狀結腸癌根治術手輔助腹腔鏡與開腹手術圍手術期療效的對比〔J〕.中華胃腸外科雜志，2011;14(6):462-4.

3 Lim KH，Kim JH，Jeong JY.Laparoscopic resection of omental actinomycosis forming fistula with transverse colon and jejunum:a case report and review of literature〔J〕.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011;21(5):e288-90.

4 郭世強，丁 瑛.結腸癌腹腔鏡下切除與開腹切除的短期療效對比〔J〕.中國醫藥科學，2011;1(10):22-3.

5 牟一平，楊 鵬，嚴加費.腹腔鏡結腸癌根治術的臨床療效評估〔J〕.中華外科雜志，2006;44(9):581-3.

6 王志度，蔡觀福，林 鋒.腹腔鏡中晚期結腸癌根治術的技術特點及短期療效分析〔J〕.實用醫學雜志，2009;25(13):2108-9.

7 Takemasa I，Sekimoto M，Ikeda M.Transumbilical single-incision laparoscopic surgery for sigmoid colon cancer〔J〕.Surg Endosc，2010;24(9):2321.

8 Waninger J.Laparoscopic colon surgery〔J〕.MMW Fortschr Med，2005;147(20):26，28-9.