論商業醫療保險的準公共產品性與保險公司的社會責任——奧巴馬醫保改革的啟示與借鑒

■李 靜

保險公司就其性質而言，屬于企業范疇，是以營利為目的的經濟組織，因此顯著區別于公益事業單位和其他社團組織。從經濟角度而言，保險公司銷售醫療保險是一種市場經營活動，主要遵循的是效率和效益原則;從法律角度而言，商業醫療保險是投保人與保險公司之間的合約行為，當事人依法享有自愿訂立合同的權利，任何一方不得將自己的意志強加給另一方，任何單位和個人不得非法干預。但是，隨著公眾的健康保障權意識的日益增強以及對商業醫療保險需求的提升，商業醫療保險的準公共產品性日益彰顯。美國奧巴馬醫改強化對醫保消費者的保護，特別是貧困、弱勢群體醫療保險權益，這對我國加強保險業的監督管理、強化保險公司的社會責任、提升民眾的醫療健康保障水平等方面，具有十分重要的啟示與借鑒。

一、商業醫療保險具有準公共產品性

在經濟學上，通常以需求或消費的方式不同為依據，將各種產品(包括服務)大致劃分為公共產品、私人產品與準公共產品三種類型。公共產品，是指能為社會或絕大多數人共同享用或消費的產品，它具有享用或消費上的非競爭性和受益上的非排他性，進而具有公共性質。也正因為此，公共產品必須由政府或非營利組織供給和管理，并由公共支出予以保障。與之相反，私人產品具有享用或消費上的競爭性和受益上的排他性。而實現私人產品排他性和競爭性的最有效途徑就是有償取得，因此，私人產品能夠而且最好是由市場通過競爭機制來實現供給。準公共產品，則是指介于以上兩類產品之間的、兼具部分公共產品和部分私人產品性質的一些產品。商業醫療保險被認定為具有準公共產品屬性，主要基于以下考慮。

(一)商業醫療保險不完全具有競爭性和排他性

盡管商業醫療保險由保險公司開發和提供，消費者需要有償獲得，具有私人產品屬性，但是它不完全具有競爭性和排他性。易言之，某人或某些人投保某種醫療保險，并不會影響或妨礙其他人投保同樣的醫療險;某人或某些人實際獲得醫療保險賠付，也并不會妨礙或排斥其他人獲得醫療保險賠付 (除非保險公司破產清算)。不僅如此，從理論上來說，商業醫療保險市場是無限廣大的，人人可以投保，并且投保的人越多，就越能增加“保險池”的蓄水量，越有助于增強保險公司的保險能力并降低保費費率，因而越有利于保障公共或公眾健康。從這個角度來講，商業醫療保險又具有一定的公共產品屬性。

(二)健康與醫療保障狀況具有“外部性”，涉及公共利益

無論是個體還是群體，其健康狀況與醫療保障狀況本身具有一定的“外部性”。身體健康或醫療有保障，不僅減少了其本人及家庭的經濟負擔，而且還節約了社會醫療、醫藥資源，因而具有“正外部性”;而身體不健康(特別是患傳染病)或者醫療無保障，不僅其本人遭受病痛折磨并增加了個人和家庭的經濟負擔，而且需要消耗更多的社會醫療、醫藥資源，因而具有“負外部性”。從某種意義上來講，“正外部性”符合或有利于增進公共利益;而“負外部性”不符合或不利于增進公共利益。根據經濟理論可知，單純依靠市場供給或市場機制調節，難以有效抑制產品的“負外部性”或充分增進產品“正外部性”。因此，無論是從健康和醫療保障的需求還是從供給的角度來講，商業醫療保險兼有私人產品和公共產品的屬性。

(三)商業醫療保險本身具有“互助共濟”功能

保險是風險管理的一種方法或風險轉移的一種機制，通過保險可以將眾多單位和個人結合起來，將個體對應的風險轉化為共同對應的風險，從而提高對個體和群體承受風險損失的能力。“保險公司的經濟責任，就是要用投保人的投資(或出資)去補償少數投保人因保險事故發生而造成的財產損失或者人身傷亡，即保證保險利益集團的利益。”[1]保險的作用就在于分散風險、分攤損失，因而具有“互助共濟”的功能。商業醫療保險自然也具有“互助共濟”的功能，從這個角度來講，商業醫療保險體現了一定的群體性或公眾性，因而具有準公共產品屬性。

總之，將商業醫療保險視為準公共產品，能夠為既引入市場機制，又保留政府適度介入提供了合理依據，并能夠讓更多的人獲得商業醫療保險，提升公眾的健康保障水平，增進公共利益。

二、強化保險公司社會責任的緣由

既然商業醫療保險具有準公共產品的屬性，關乎廣大公眾的醫療健康保障，關乎社會公共利益，因此，保險公司不能單純以是否盈利以及如何實現利潤最大化為標準來制訂保險條款以及決定是否承保，而應以有利于社會公眾普遍獲得醫療健康保障和不斷提高醫療保健水平為出發點和目標，擔當起其應盡的社會責任。

(一)強化企業的社會責任已成為當代國際趨勢

傳統觀念認為，企業的目的是為股東創造利潤，實現股東的利益最大化。但是，自20 世紀80 年代以來，隨著勞工權益保障、環境保護等問題日益突出，企業社會責任運動在歐美發達國家發起，并逐漸演變成一股世界性潮流。所謂企業的社會責任，是指企業在創造利潤、對股東利益負責的同時，必須承擔對員工、對社會和環境的社會責任，遵守商業道德，保障勞動者權益，保護環境，節約資源等。企業的社會責任這個概念，經過數十年的發展與演變，正在逐步進入我國企業價值體系的核心，社會責任因素對企業發展的作用也正被越來越多的管理者認同。[2]

(二)商業醫療保險是社會醫療保險的重要補充

隨著人民生活水平的逐步提高，民眾對醫療保險的需求也在不斷提升。然而，近些年來隨著全球環境狀況的惡化和全球氣候的變化，自然災害日益頻發，非典、禽流感、中東呼吸綜合癥、非洲埃博拉病毒等新的病種和疫情不斷出現，威脅著公眾的生命和健康，因此醫療保障顯得日益重要。然而，我國正在不斷擴大覆蓋面的社會基本醫療保險，只能提供最基本的醫療保障。因此，商業醫療保險在我國仍然是社會醫療保險的重要補充。

(三)立法對醫療保險業的非完全競爭已給予了“關照”

我國致力于建立和完善社會主義市場經濟體制的目標之一，是發揮市場機制的作用，促進企業充分、公平競爭。但是，鑒于保險業特別是包括商業醫療保險在內的壽險業具有一定的公益性，因此立法對保險業一定程度的壟斷經營(即非完全、充分競爭)已給予了特別的“關照”。例如，我國《保險法》第67 條規定:“設立保險公司應當經國務院保險監督管理機構批準。國務院保險監督管理機構審查保險公司的設立申請時，應當考慮保險業的發展和公平競爭的需要。”這實際表明，保險業并非自由的市場。此外，《保險法》第92 條對被依法撤銷或者被依法宣告破產的經營人壽保險業務的保險公司的債務安排，第一百四十五條對保險公司發生償付能力危機的接管等內容，分別做了特別的規定。也就是說，保險公司不適用于普通企業的債務清償和破產清算程序。保險公司既然享受了非完全競爭的特殊待遇，理應承擔更多的社會責任。

總之，保險公司是具有準公益性質的特殊企業法人，應當承擔更多的社會責任。“保險公司承擔社會責任具有天然的合理性，因為保險公司是以營利為活動目的的經濟體，并具有準公益性質。……無論是法律政策和經濟環境要求，還是保險公司自我提升的發展要求，都需要保險公司克服自身的逐利性而融盈利目標于公共事業中。同時，也是對法律強化的保險公司要在維護公共利益中找求商業目標的認可。”[1]

三、奧巴馬醫改加強對醫保消費者權益的保護

長期以來，美國醫療保險制度存在諸多問題，如商業醫療保險種類多、成本高，醫療費用全球第一，醫保覆蓋率不高等。美國是少數幾個沒有實行全民醫療保險的發達國家之一，美國醫療費用支出占GDP 的比例，在20世紀60 年代約為5%，70 年代約為8%，80 年代約為10%，1995 年以來已超過15%。這一水平大致是經合組織發達國家平均水平的兩倍。[3]作為醫療保險的消費者，一方面要承受快速上漲的醫保和醫療費用，而另一方面其正當權益卻并未得到有效保護。奧巴馬在2008 年大選期間，將醫改作為其參選的重大改革領域，承諾將立足于推行新的醫保政策，即全民享有醫保、降低醫療費用和提高醫療質量。奧巴馬當選之后為兌現其競選承諾，積極推進醫保改革，于2010 年3 月分別簽署了《病人保護與支付得起醫療法》和《醫療保健和教育協調法》。奧巴馬醫改重在強化保險公司的社會責任，加強保險消費者利益保護，其主要舉措如下。

(一)禁止保險公司基于“先有狀況”拒保或中途取消保險

以往保險公司對于患有某些疾病的人可能拒絕承保，或者附加高額保費，或者中途取消保險，導致相當多存在“先有狀況”的人被拒于保險大門之外，進而降低了保險覆蓋率。《支付得起醫療法》明確規定:禁止保險公司基于“先有狀況”而拒絕承保或者給予歧視待遇(主要是提高保費);禁止保險公司在被保險人患病時取消保單。據相關數據顯示，通過新的“先有狀況”保險計劃，已有超過5 萬存在“先有狀況”的美國人獲得了保險。[4]

(二)規定所有醫療保險計劃的“基本醫療保險利益”標準

在此之前，美國保險市場的產品種類繁多，所涵蓋的保險利益五花八門。消費者為紛繁復雜的保險條款所苦惱，而且往往等到生病時才發現隱藏在保險條款中的種種限制。《支付得起醫療法》規定，所有在市場銷售的私人醫療保險計劃都必須提供相同的“基本醫療保險利益”。“基本醫療保險利益”至少包括下列十項項目和服務:門診病人服務、急診服務、住院、產科和新生兒護理、精神健康和物質使用障礙服務(包括健康行為治療)、處方藥、康復和復原服務和設備、實驗室服務、預防和保健服務以及慢性病管理和兒童服務(包括語言和視覺保健)。[5]在2011 年和2012 年，7100 萬擁有私人保險的美國人獲得了至少一項免費的預防保健服務，如乳房X 線照片、計劃生育或者免疫接種。在2013 年，3700 萬人依靠“醫療照顧”獲得了至少一項無須自付費用的預防性服務;1.05 億美國人無需再擔憂在達到醫保費用“終身限額”后他們的醫保利益會停止。[6]

(三)規定保險費率審查制度

為了保護保險消費者免受不合理的費率增加，奧巴馬醫改規定了費率審查制度，即保險公司如果打算提高保費率10%或以上，就必須公開做出合理解釋。[4]

(四)設置最低醫療賠付率

根據奧巴馬醫改的規定，保險公司必須將保費收入的至少80%用于醫療保健和改進質量，而非用于廣告、管理費用以及高管獎金。該規定被稱為“80/20 規則”。此外，向大團體(通常超過50 個雇員)銷售保單的保險公司必須將保費的至少85%用于醫療和質量改進。如果保險公司不符合這些要求，保險受益人可向保險公司主張從其保費中得到折扣。根據“80/20 規則”，2012 年有850 萬人獲得了5 億美元的退款。[4]

四、強化我國保險公司的社會責任及保護醫保消費者利益的建議

2009 年中共中央、國務院發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6 號)，自此，我國深化醫藥衛生體制改革啟動實施。目前，以職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療為主體，城鄉醫療救助制度為兜底，商業健康保險及其他多種形式醫療保險為補充的醫保制度體系已初步形成。可以預見，我國實現社會基本醫療全民覆蓋的目標應該為期不遠。但是，國民對醫療保險保障水平的需求在不斷提升，我們不能再回到由國家統包統攬的老路上去。因此，在著力改革公立醫院體制，提高醫療服務水平，控制醫藥費用過快上漲的同時，還應重視發揮商業醫療保險在大眾醫療保健方面的作用。

針對我國目前商業醫療保險行業亂象較多、對保險消費者正當權益保護不力的現狀，我們有必要借鑒奧巴馬醫改的一些做法，加強對商業醫療保險的監管，強化商業醫療保險的準公共服務產品屬性和保險公司的社會責任，切實有效地保護醫療保險消費者的正當權益。

(一)逐步全面禁止保險公司對醫保消費者的歧視待遇

目前我國保險公司出于風險控制的考慮，對絕大多數醫療保險險種設置了類似前文所稱的“先有狀況”條款，即要求被保險人進行體檢或投保人申明被保險人的健康狀況(特別是“既往病史”)，再作出相應的承保、拒保或差別費率決定。這實際上就是對不同的醫保消費者給予不平等待遇或歧視待遇，其結果必然使這些存在“先有狀況”而更需要醫療保險保障的人難以獲得商業醫療保險。為了保障醫保消費者的公平待遇，建議保險監管機構對醫療保險的險種進行一定的類型劃分，先取消部分險種的“先有狀況”歧視待遇，再逐步過渡到全面禁止所有醫療保險險種的歧視待遇。

(二)嚴格監管保險費率的制訂和調整

為了防止保險公司濫用其優勢地位隨意抬高價格(即保險費率)侵害醫保消費者的利益，同時也為了避免保險公司隨意壓低價格進行惡性競爭，政府干預醫療保險的價格是十分有必要的。事實上，我國現行《保險法》第136 條已對此做出了原則性規定:“關系社會公眾利益的保險險種、依法實行強制保險的險種和新開發的人壽保險險種等的保險條款和保險費率，應當報國務院保險監督管理機構批準。國務院保險監督管理機構審批時，應當遵循保護社會公眾利益和防止不正當競爭的原則。”為此，保險監督機構應當發揮行業協會組織的專業優勢，加強市場調查和統計分析，使醫療保險產品價格盡可能接近成本預測，讓保險公司實現微利經營。

(三)規定最基本的醫療保險利益和醫療保障標準

我國目前醫療保險的種類和名目也十分繁多，其保險保障的范圍和水平參差不齊。有的保險條款故意使用含糊不清或誘導、誤導的詞匯或術語描述保障項目;有的則將醫療保障項目的適用條件規定得過于嚴格，使被保險人最終實際難以獲得保險保障;有的則將本該合并在同一保險險種的保障項目拆分到不同的險種中，造成被保險人不必要的重復投保。為此，建議借鑒奧巴馬醫改的做法，對所有醫療保險險種規定最基本的醫療保障項目及標準，提高醫療保險的實際保障水平，并減輕保險消費者的經濟負擔。

(四)規定商業醫療保險的最低賠付率

保險行業賠付率較能反映投保人群體與保險人之間的利益關系。保險行業總體上應當在剔除合理的費用和投資利潤后保持一個較高水平的賠付率，以證實其保險精算的合理性以及保費收取的道義合法性。[7]保監會公布的統計數據表明:2012 年我國健康險業務原保險保費收入862.76 億元，健康險業務賠款和給付298.17 億元;2013 年健康險業務原保險保費收入1 123.5 億元，健康險業務賠款和給付411.13 億元。由此可知，2012 年和2013 年我國健康險的賠付率分別為34.56% 和36.70%。這些數字遠低于歐洲和日本等保險市場成熟國家的水平，以及奧巴馬醫改所要求80%的水平。我國健康險賠付率畸低，其原因無外乎是保險公司惜賠、托賠、拒賠;或者保險費率定得過高;或者業務提成和管理費用過高;或者以上情形兼而有之。因此，建議我國保險監督機構借鑒奧巴馬醫改的“80/20 規則”，明確規定醫療保險的最低賠付率(80%比較合理)，讓保險公司自行最大限度地壓縮保險公司不必要的開支，包括業務提成、管理費用以及高管的薪酬，使醫保消費者得到真正的保障和實惠。

(五)嚴格監管醫療保險資金入市

由于通脹是經濟發展中難以治理的現實問題，因此保險資金也面臨著如何保值的難題。中國保監會于2010年發布施行的《保險資金運用管理暫行辦法》，對保險資金的運用形式、運用流程、風險管控和監督管理作了較明細的規定。中國保監會頒布的《關于加強和改進保險資金運用比例監管的通知》(保監發〔2014〕13 號)，將保險公司投資資產(不含獨立賬戶資產)劃分為流動性資產、固定收益類資產、權益類資產、不動產類資產和其他金融資產等五大類資產，并且為了防范系統性風險規定了設立大類資產監管比例、集中度風險監管比例和風險監測比例。但是，從這些現行的規定來看，其并未對不同的保險資金運用作出不同的監管要求。筆者認為，醫療保險資金的公益性強于其他保險資金，因此，對醫療保險資金運用的監管應嚴于其他保險資金的監管，特別是應當嚴禁醫療保險資金參與過度投機的市場活動。

(六)對商業醫療保險業務提供更多的稅收優惠、財政補貼以及特別財務救助

鑒于商業醫療保險具有準公共產品的屬性，因此，在強化保險公司社會責任的同時，也應當為保險公司有能力擔當這些社會責任提供便利和支持。為此，建議對商業醫療保險業務提供更多的稅收優惠，對大病醫療保險提供更多的財政補貼，對符合《保險法》規定情形的支付能力嚴重不足的保險公司及時采取接管、重整等特別財務救助措施。

總之，出于對民眾生命健康和生活質量水平的關注，為了讓商業醫療保險更加平民化、大眾化，政府有必要將商業醫療保險作為準公共產品扶持其發展，而不能一味地將其完全推向市場。而保險公司則應當努力改善經營管理，提高服務質量，降低經營和管理成本，擔負起更多的社會責任。

[1]徐衛東，崔楠.保險公司社會責任論——公益性本質與社會性經營的法律契合[J].法學雜志，2014，(3).

[2]劉亮，劉亞群.保險公司的社會責任與經營管理[J].上海保險，2009，(3).

[3]美國醫療保險與“醫療援助”中心網[EB/OL].http：//www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Sys tems.

[4]Health Care that Works for Americans[EB/OL].http：//www.whitehouse.gov/healthreform/healthcare-ov erview#consumer-rights.

[5]Essential Health Benefits[EB/OL].https：//www.healthcare.gov/glossary/essential-health-benefits.

[6]FACT SHEET：Affordable Care Act by the Numbers[EB/OL].http：//www.whitehouse.gov/the-press-of fice/2014/04/17/fact-sheet-affordable-care-act-nu mbers.

[7]龐楷.保險業的賠付率告訴我們什么[N].證券日報，2013-01-10.