術中放療在腹膜后腫瘤切除術中的應用及護理

周 靜，黃曉輝，薛香香

腹膜后腫瘤（RPT）是指起源于腹膜后潛在腔隙內的腫瘤，但不包括腹膜后臟器（如肝、十二指腸、胰、脾、腎上腺、輸尿管、骨骼等臟器）結構的腫瘤以及源于他處的轉移腫瘤。目前，國內外公認完整的手術切除是治療RPT的最重要手段，但術后2年內局部復發率高達70%～90%［1］。術中放療（IORT）能夠在腫瘤高風險區域進行高劑量放療，而健康組織可用限光筒屏蔽加以保護，具有直視治療區域、可更好地控制放療劑量及分布的優勢。我科自2010年7月—2012年1月共完成腹膜后腫瘤切除聯合術中放療 30例，取得滿意療效。現報道如下。

1 臨床資料

選擇2010年7月—2012年1月我院收治的經腹部CT和（或）MRI確診為腹膜后腫瘤的病人62例。排除標準：術后病理證實腫瘤組織來源為淋巴造血系統、泌尿生殖系統；術前CT和（或）MRI已發現腫瘤病變范圍廣泛，腹膜后多處受累。保留病變局限于腹膜后單一區域的病人。分為聯合治療組30例和對照組32例，聯合治療組行腹膜后腫瘤切除手術聯合術中放療，其中男18例，女12例，年齡19歲～72歲，中位年齡45歲；對照組僅行腹膜后腫瘤切除手術，其中男20例，女12例，年齡25歲～71歲，中位年齡48歲。聯合治療組在放療專用手術室進行手術，先在全身麻醉下行腹膜后腫瘤切除，在腫瘤切除后、關腹之前即刻行術中放療。使用美國INTEROP公司生產的MOBETRON術中放療機，應用高能電子線。術中放療專用限光筒采用0．5cm厚不銹鋼筒，有直徑5cm～10cm不同規格，同時底部設0°，15°，30°斜端面，以便根據人體解剖部位和腫瘤范圍選用。對照組手術在常規手術室施行，在全身麻醉下行腹膜后腫瘤切除術，腫瘤切除、檢查核對無誤后即刻關腹結束手術。

2 結果

所有病人均接受手術治療，手術切除率100%，無術中死亡病例。聯合治療組行單純腫瘤切除22例、聯合其他臟器切除8例，對照組行單純腫瘤切除21例、聯合其他臟器切除11例。兩組術后各有2例病人發生切口液化，經局部引流換藥處理痊愈，均無術后腹腔出血、感染等并發癥。隨訪3個月～15個月，聯合治療組有5例出現放射性周圍神經病，未發生腸壞死及局部纖維化引起的輸尿管狹窄等遠期并發癥。兩組白細胞計數、胃腸功能恢復時間及術后并發癥情況比較見表1。

表1 兩組白細胞計數、胃腸功能恢復時間及術后并發癥情況比較

3 討論

3．1 腹膜后腫瘤手術聯合術中放療的意義 雖然腹膜后腫瘤最有效的治療方法是手術切除，但術后復發率較高，且多發生在術后1年～2年內，放射治療的目的是減少復發、提高腫瘤的局部控制率，以達到提高生存率及生存質量的目的［2］。放射療法是最普遍被使用的輔助療法來控制腹膜后腫瘤局部復發［3］。術中放療主要用電子線進行照射，這是利用電子線在行進一定深度后劑量驟減的特點，如能量為6MeV～20MeV的電子線適用于厚2cm～6cm的病灶的治療，術中放療前根據靶區（腹膜后腫瘤）的深度選擇不同的電子線，使整個腫瘤病灶劑量達80%，并均勻接受照射，靶區達90%的射線量分布。術中1次照射劑量為20Gy～30Gy為宜，1次照射劑量＜20Gy難以奏效，劑量過高會加重發射損傷。術中放療主要敏感部位為外周神經、輸尿管、膽道、食管和十二指腸。Dziewirski等［4］采用手術聯合術中放療治療46例RPT病人，單次放療劑量20Gy，深度1cm～2cm，其并發癥發生率達15．2%。值得注意的是，46例病人中80%行聯合臟器切除，手術范圍與創傷均較大，這可能是引起術后并發癥的主要原因。本研究30例接受術中放療的病人中8例合并其他臟器切除，僅2例發生切口液化，無術后腹腔出血、感染等并發癥，說明只要提高手術質量完全可以降低術后并發癥發生率，另外術中對瘤床周圍敏感組織器官的防護也非常重要。RPT大小、位置均不固定，本組在術中放療時根據瘤床大小、部位不同，選擇了直徑5cm～10cm，傾角0°、15°、30°不同規格的限光筒，確保敏感組織器官排除在照射野之外，避免了對腸道、胰腺及輸尿管等組織器官的放射性損傷，術后未出現吻合口漏、出血、消化道穿孔等并發癥，隨訪中亦未發生腸壞死及局部纖維化引起的輸尿管狹窄等遠期并發癥，僅聯合治療組有5例出現放射性周圍神經病。

3．2 腹膜后腫瘤切除術后的病情觀察腹膜后腫瘤手術聯合術中放療的病人多為中度或高度惡性腫瘤，手術創傷大，手術時間長，失血多，對重要臟器功能及內環境平衡沖擊大，故術后要持續心電血壓監測，動態觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及氧飽和度的變化。重視腹腔、盆腔各種引流管的護理，觀察引流液的顏色、性質、量的變化，警惕術后大出血、吻合口瘺、腎功能障礙、靜脈血栓形成等并發癥的發生。

3．3 心理護理 我院收治的腹膜后腫瘤中68%為局部復發病人，最多接受13次手術，歷時近20年，最快再次手術后3個月即發現復發，10個月后死亡。腹膜后腫瘤瘤體巨大，與多種臟器或血管緊密粘連，手術復雜，部分病人為復發腫瘤，有過手術史。病人心理狀態復雜，既渴望手術又恐懼手術，病人往往擔心腫瘤是否能完全切除，對術后恢復、術后疼痛、術后復發等產生焦慮［5］。腹膜后腫瘤手術聯合術中放療是近年開展的手術方式，很多病人因認識不足而有疑慮和恐懼心理，術前通過宣教，詳細講解術中放療的基本知識和術后的注意事項等，講述周圍成功的病例，護理人員要充分解釋腹膜后腫瘤手術聯合術中放療的優點，即術中放療能夠在腫瘤高風險區域接受高劑量放療，而健康組織以限光筒屏蔽加以保護，具有直視治療區域、更好控制放療劑量及分布，在控制局部復發發揮一定作用的優勢等。在病人入院后予系統的護理干預，使病人獲得足夠的術中放療相關知識，改善病人懼怕放療、擔心毒副反應等負性情緒，消除身心不良障礙，以良好的心態接受治療，提高戰勝腫瘤的信心、決心。

3．4 術后放療反應的觀察及護理 放療在許多方面發揮著自己獨特的優勢，但放療也有其不足之處，雖然人體正常組織細胞對放射線敏感性較低，但放射線引起的電離輻射對機體正常組織畢竟有一定的損害，從而帶來一些副反應。放療通常會引起惡心、嘔吐、腹脹、腹部不適等消化道癥狀及外周血白細胞計數降低等骨髓抑制現象，但一般與放療的劑量和部位有關。本研究中聯合治療組和對照組術前術后白細胞計數、胃腸道功能恢復時間及切口愈合時間比較差異均無統計學意義（P＞0．05），證明15Gy～20Gy的術中放療無明顯副反應，安全可靠。在選擇適當的能量、照射野周圍的安全保護及術中全面心電監護下，不會影響病人的術后恢復。但在聯合治療組術后5例病人出現輕度的放射性周圍神經病，病人表現有手指感覺減退或感覺異常，可通過針灸、推拿按摩進行治療，5例病人均在6個月～9個月內自發緩解。Sindelar等［6］發現使用20Gy術中放療可使腫瘤復發局部控制高于術后放療，但60%病人出現周圍神經病的癥狀。在病人胃腸道功能恢復后，要及時進行飲食調理，加強營養。如鼓勵病人多吃富含維生素A的蔬菜、多食牛奶、魚肝油、雞蛋和其他高蛋白易消化飲食，以利于機體修復損傷的組織。在食物的調配上，注意色、香、味，少量多餐，禁煙酒，避免辣煎炸等刺激性食物和過硬食物，鼓勵病人多飲湯水，加速體內毒素的排泄。

4 小結

手術聯合術中放射治療RPT放療反應輕，無明顯術后并發癥，是一種經濟、安全、有效的治療手段。但由于手術聯合術中放射是新手術方式，有其獨特性，在臨床護理工作中，護士應及時掌握新技術的特點，做好圍術期護理，促進病人康復。

［1］ 黃曉輝，李沛雨，張勇，等．腹膜后腫瘤手術聯合術中放療的安全性研究［J］．解放軍醫學雜志，2011，36（6）：646－647．

［2］ 蔣彥永，羅成華．原發性腹膜后腫瘤外科學［M］．北京：人民軍醫出版社，2006：79．

［3］ Liles JS，Tzeng CW，Short JJ，et al．Retroperitoneal and intra－abdominal sarcoma［J］．Current Problems in Surgery，2009，46（6）：449－451．

［4］ Dziewirski W，Rutkowski P，Nowecki ZI，et al．Surgery combined with intraoperative brachytherapy in the treatment of retroperitoneal sarcomas［J］．Ann Surg Oncol，2006，13（2）：245－252．

［5］ 周靜，肖西平，王麥換．58例原發性腹膜后腫瘤切除術圍手術期護理［J］．現代護理，2005，11（3）：217－218．

［6］ Sindelar WF，Kinsella TJ，Chen PW，et al．Intraoperative radiotherapy in retroperitoneal sarcomas：Final results of a prospective，randomized，clinical trial［J］．Arch Surg，1993，128：402－410．