腹腔鏡手術(shù)方式和體位對老年病人呼吸循環(huán)的影響及護理1）

李鳳蘭，朱 萍，謝海輝

隨著老齡化社會的到來，生活水平的提高，老年人就醫(yī)意識增強，接受腹腔鏡技術(shù)的病人日益增多。但因老年病人生理功能的改變，各組織、器官功能減退，對手術(shù)和麻醉耐受力差，CO2氣腹對呼吸、循環(huán)產(chǎn)生一定影響，因此對麻醉手術(shù)技術(shù)及護理配合要求較高。本研究針對90例不同體位腹腔鏡手術(shù)的老年病人進行分析研究，探討CO2氣腹對呼吸、循環(huán)功能的影響及護理措施。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2010年5月—2012年10月在我院擇期腹腔鏡手術(shù)老年病人90例，病情分級和圍術(shù)期死亡率（ASA）Ⅰ級或ASAⅡ級，肝腎功能正常范圍，無嚴重心血管及呼吸系統(tǒng)疾病。其中男58例，女30例；年齡60歲～87歲；手術(shù)時間60min～120min。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為A組、B組、C組各30例。

1．2 方法

1．2．1 體位 A組仰臥頭高低位15°～30°、向左傾斜15°～20°，B組仰臥頭低足高位30°～40°，C組側(cè)臥位腰臍暴露手術(shù)區(qū)（腎區(qū)）。麻醉方法采取氣管插管全身麻醉，CO2氣腹壓力維持10mmHg（1 mmHg＝0．133kPa）～13mmHg，監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道峰壓（Ppeqk）。分別于安置體位后氣腹前5min（T0）、氣腹后10min（T1）、氣腹 后 30min（T2）、氣 腹 后 60min（T3），記錄各時間點測量值，觀察病情變化，為術(shù)中護理實施提供依據(jù)。

1．2．2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)各時間點比較采用重復測量的方差分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 3組氣腹前后循環(huán)功能變化 3組病人HR均有減慢趨勢，比較差異無統(tǒng)計學意義。3組病人MAP氣腹后升高，A組、B組在T1，T2時間點與T0比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；C組在T1，T2，T3時間點與T0比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；組間比較差異無統(tǒng)計學意義。3組SpO2各時間點比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2．2 3組氣腹前后呼吸功能變化 3組病人氣腹后PaCO2，PETCO2均有不同程度增高，B組在 T1，T2、T3時間點PaCO2，PETCO2，Ppeak 高 于 A 組 及 C組（P＜0．05）；組內(nèi)比較在T1，T2，T3時PaCO2、PETCO2均較T0時明顯升高；B組、C組Ppeak在 T1，T2，T3時間點均較T0顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

3 討論

CO2氣腹是腹腔鏡手術(shù)顯露的主要方法，其生理學效應與操作此技術(shù)的手術(shù)性質(zhì)密切相關(guān)。CO2氣腹造成不良反應的程度可從較小到致命，有些不良影響是可預料的生理學上的反應，有害作用是罕見的［1］。老年病人在氣腹壓力逐漸增加的過程中，循環(huán)呼吸系統(tǒng)各參數(shù)相應發(fā)生變化。本研究表明，氣腹初期氣道峰壓快速上升，此后變化不大，體位改變后B、C兩組明顯高于A組，隨著手術(shù)的延長CO2經(jīng)腹腔吸收，導致3組PETCO2、PaCO2均升高，B組升高尤為明顯，是由于體位變化呼吸道壓增高影響肺部氣體交換所致。Makjneu等［2］報道，老年人當氣腹壓達到14mmHg～16mmHg時，肺順應性下降31%，終末吸氣壓上升43%，腹腔鏡手術(shù)結(jié)束時殘余的CO2不可避免地會遺留在腹腔中。Draper等［3］報道，50% 的病人殘 余 的CO2氣腹需經(jīng)24h才能消除，近30%的病人在1d～3d吸收，少數(shù)病人需經(jīng)7d～9d才能吸收，所以在不影響手術(shù)操作的前提下，盡可能降低氣腹壓。

表1 3組氣腹前后循環(huán)功能變化

表2 3組氣腹前后呼吸功能變化 cmH2O

3．1 腹腔鏡手術(shù)對循環(huán)功能的影響與氣腹壓和體位有直接關(guān)系 氣腹時因氣腹壓力迅速將腹腔靜脈擠壓至胸腔靜脈，使回心血量增加，心臟前負荷加大，心搏出量增加；同時PaCO2上升，pH值下降，對血管平滑肌有直接松弛作用，機體代償性增加外周阻力，血壓上升，心率加快；氣腹后腹壓升高初期靜脈血液回流短暫增加，隨后腹部及下肢靜脈血液回流的阻抗使回流減小，后負荷增加；腹壓升高使腎血管受壓；減少腎灌注，刺激腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，血管加壓素水平上升，使外周血管阻力及MAP上升。3組病人各時間點HR比較差異無統(tǒng)計學意義，3組氣腹后MAP較氣腹前均升高。老年病人由于機體組織器官生理功能退行性改變，心肺儲各能力和代償能力較差，圍術(shù)期的傷害刺激可能引起嚴重的心血管反應，增加手術(shù)的風險。

3．2 相關(guān)護理措施 ①老年病人體質(zhì)差，合并有慢性病或多器官功能異常，手術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)前應全面了解病人循環(huán)呼吸系統(tǒng)的功能及各項檢查結(jié)果進行評估，指導病人的深呼吸訓練，清潔口腔、做好相應的護理措施。術(shù)前1d巡回護士至病房訪視病人，交代手術(shù)注意事項，介紹術(shù)前常規(guī)準備及麻醉、手術(shù)過程，講解腹腔鏡手術(shù)方式優(yōu)點和成功率，緩解病人術(shù)前的緊張與恐懼心理，增強心理承受能力，建立良好的護患關(guān)系。②CO2氣腹壓力維持在10mmHg～12 mmHg，注入CO2氣腹時應緩慢，先低流量1L／min確定無誤后，改用中流量（3L／min～5L／min），此時氣腹緩慢膨脹不易引起腹腔靜脈回流和膈肌運動的急劇受抑，待注氣致設定壓力后將CO2流量調(diào)至（20L／min）以維持手術(shù)需要。③手術(shù)中密切注意腹腔內(nèi)壓力的變化，及時調(diào)節(jié)CO2流量，以保證病人安全和手術(shù)野的良好顯露，遇有異常立即報告醫(yī)生，協(xié)助處理。④根據(jù)手術(shù)方式的不同，選擇合理舒適的體位，老年病人皮膚彈性差，容易形成壓瘡，故對其皮膚易受壓部位進行特別護理。受壓部位用啫喱墊，高度合適，固定不宜太緊，避免神經(jīng)受壓或阻礙循環(huán)，注意身體各部位不能接觸到金屬鐵器。應緩慢改變體位，避免因突然的體位改變引起血流動力學的改變及呼吸改變［4］，A組體位可影響循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血液重新分布，使血液淤積于身體和低部，加之腹腔內(nèi)容物下移可對下肢靜脈血液造成壓迫，妨礙下肢靜脈回流，導致回心血流減少。此體位對代償能力較好的病人血流動力學影響輕，能迅速調(diào)整。但對有心功能低下、低血容量等自我調(diào)節(jié)能力差的病人手術(shù)時宜盡量采取水平臥位。B組體位因腹腔鏡內(nèi)容物重力的影響，可導致膈肌位置改變，胸腔縱軸長度發(fā)生改變，氣管插管時由于位置改變而向上滑出，導致供氧不足，故改變體位與建立氣腹后均應重新確認氣管導管的位置［5］，要妥善固定肩托，擺放體位時先頭低足高15°無誤后再調(diào)至所需的位置。C組安置體位時注意氣管導管位置有無滑出及脫落。因后腹膜直接注氣，氣體擴散容易超出預想范圍，而造成縱隔氣腫和氣胸，應特別注意注入CO2氣體的流量及壓力。⑤術(shù)中配合麻醉醫(yī)生密切觀察生命體征及各項檢測指標的變化，根據(jù)指標變化及時調(diào)整體位的變換，調(diào)節(jié)氣腹壓力及流量。注意保暖，維持病人正常體溫。⑥護士應具備扎實的專業(yè)知識和操作技能，熟練掌握老年病人的生理病理特點，術(shù)中各個環(huán)節(jié)的護理觀察及注意事項，掌握手術(shù)步驟、手術(shù)器械、設備性能、確保快速準確傳遞手術(shù)器械。⑦手術(shù)操作應輕柔、準確、快捷、熟練、止血徹底，醫(yī)護配合默契，盡可能縮短手術(shù)和麻醉時間，以免影響呼吸循環(huán)功能，術(shù)畢排盡氣體，減少CO2吸收。老年病人基礎代謝率低，應急能力較差，麻醉后病人保護反射消失，容易出現(xiàn)意外，在蘇醒過程中，常出現(xiàn)躁動和清醒延長現(xiàn)象，巡回護士應守候在病人身邊，隨時做好應急準備。

［1］ 谷闊，孫世波．不同CO2氣腹壓力對各年齡段患者手術(shù)期間呼吸系統(tǒng)參數(shù)的影響［J］．腹腔鏡外科雜志，2005（12）：359－360．

［2］ Makjneu Mi，YIi－h(huán)ankala A．The effete of laparoscopic cholecystectomy on respirectory compliance as determined by continuous spirometry ［J］．J Clin Anesth，1996，119：22．

［3］ Draper K，Jefson R，JongeWard JR，et al．Duration of postlaproscopic pneumoperitoneum［J］．Surg Endosc，1997，11（8）：809－811．

［4］ 王在川．實用腹腔鏡外科手術(shù)科學［M］．廣州：暨南大學出版社，2002：24－25．

［5］ 李記帆．普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學［M］．濟南：山東科學技術(shù)出版社，2001：85－86．