胃食管反流病病人疾病不確定感及其影響因素研究1）

田 園，林 征，林 琳，王美峰，張紅杰，孫昌仙

疾病不確定感是一種對疾病的認知狀態(tài)，Mishel等［1，2］認為，當個體由于缺乏足夠的線索不能對事件進行有效的構建或歸類、不能賦予對象或事件明確的意義、不能準確預測結局時，疾病不確定感就會產(chǎn)生。疾病不確定感一旦產(chǎn)生，可對病人產(chǎn)生許 多 不 良 影 響［3，4］。 胃 食 管 反 流 病 （gastroesphageal reflux disease，GERD）是胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心、反酸等癥狀，導致食管炎及咽喉、氣道等食管以外組織損害的病變［5］。其臨床癥狀多樣，容易復發(fā)，病人需反復就診，不僅給病人帶來軀體上的痛苦，而且可造成巨大的精神壓力和經(jīng)濟負擔。其癥狀頻繁出現(xiàn)導致病人生活質量和工作效率下降，給社會帶來巨大經(jīng)濟負擔［6］。胃食管反流病病人如果不能對這些癥狀進行正確的識別和分類，不能分辨其性質、強度、持續(xù)時間和結果，那么就會產(chǎn)生疾病不確定感。本研究旨在探討胃食管反流病病人疾病不確定感現(xiàn)狀并分析其影響因素，為減輕病人疾病不確定感進行干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2012年11月—2013年3月在消化科就診的165例胃食管反流病病人。納入標準：①符合胃食管反流病診斷標準［7］，胃鏡下見反流性食管炎（RE）、24h食管pH 監(jiān)測和質子泵抑制藥（PPI）試驗有1項陽性者；②年齡＞18歲；③知情同意。排除標準：①有上消化道出血、消化性潰瘍及其他器質性病變者；②不能接受胃鏡檢查或24h食管pH監(jiān)測者；③有精神疾病史或意識障礙者。165例病人中，男78例（47．3%），女87例 （52．7%）；年齡53．24歲±15．33歲；小學及以下文化程度22例（13．3%），初中38例（23．0%），高中及中專21例（12．7%），專科及以上84例（50．9%）；家庭人均月收入＜ 1000元23例（13．9%）， 1000元～ 2999元20例（12．1%）， 3000元～ 4999元70例（42．4%），≥ 5000元52例（31．5%）；病程＜5年135例（81．8%），5年及以上30例（18．2%）。反流性食管炎154例（93．3%），非糜爛性食管炎11例（6．7%）。合并膽汁反流32例（19．4%），食管裂孔疝5例（3．0%）。有質子泵抑制藥治療史88例（53．3%）。

1．2 方法

1．2．1 調查工具

1．2．1．1 一般資料調查表 自行設計，包括病人姓名、性別、年齡、婚姻、文化程度、家庭人均月收入、既往史、病程、飲食習慣、城鄉(xiāng)（居住地）、內(nèi)鏡檢查情況和質子泵抑制劑治療情況等。

1．2．1．2 反 流 性 疾 病 問 卷 （reflux disease questionnaire，RDQ）［8］此問卷調查過去4周內(nèi)燒心、胸痛、反酸、反食的情況。用5分評級，即1分（無癥狀）、2分（癥狀輕微，不影響正常生活和活動）、3分（癥狀明顯，偶爾影響生活和活動）、4分（介于3分和5分癥狀之間）、5分（癥狀嚴重，影響生活和活動）。該4種癥狀的頻率按以下方法評分：無癥狀為0分，癥狀出現(xiàn)頻率每周＜1d、每周1d、每周2d～3d、每周4d～5d以及每周6d～7d分別計1分、2分、3分、4分、5分，最高分20分，采用癥狀頻率計分加程度計分總分診斷胃食管反流病，問卷總分最高可達40分，診斷胃食管反流病的臨界值為12分。

1．2．1．3 胃食管反流病病人自我管理行為量表 由徐文紅等［9］設計，用于測評胃食管反流病病人自我管理行為水平，由疾病知識管理、健康行為管理、治療依從性管理和情緒管理4個維度組成。采用Likert 4級評分法，即1分（根本做不到）、2分（偶爾做得到）、3分（基本做得到）、4分（完全做得到）。疾病知識管理維度中，“不知道”計1分，“基本知道”計2分，“大部分知道”計3分，“完全知道”計4分。得分范圍26分～104分，評分越高，表示自我管理行為水平越好。該量表已經(jīng)用于評價胃食管反流病病人的自我管理狀況，具有良好的信度和效度，總量表的Cronbach’sα為0．859，內(nèi)容效度（CVI）值為0．837。各維度得分采用10分制計分。公式為：維度得分＝維度的實際得分／該維度的可能最高得分×10。評價標準：＞8分為良好，6分～8分為中等，＜6分為差［10］。

1．2．1．4 慢性病自我效能量表 由美國斯坦福大學Lorig等［11］創(chuàng)建，共6個條目，每項均采用1級～10級評分，分值越高表明越有信心，6個項目的平均分反映受試者的自我效能水平。該量表專為慢性疾病病人設計，Cronbach’sα系數(shù)為0．91。已在國內(nèi)使用，有較高的信度和效度［12，13］。

1．2．1．5 Mishel疾病不確定感量表（Mishel uncertainty in illness sale，MUIS） 該量表由 Mishel［14］開發(fā)設計，包括33個條目，分為4個維度，即不明確性、復雜性、與疾病相關的信息缺乏或不一致性和疾病預后的不可預測性。分數(shù)越高，不確定感程度越高。總分32分～160分，分為3個水平，低水平32．0分～74．7分，中水平74．8分～117．4分，高水平117．5分～160．0分。本研究所用中文版量表由許淑蓮等［15］翻譯，楊恩慈［16］應用中文版量表測得其內(nèi)容效度為0．96，整體內(nèi)在一致性Cronbach’sα系數(shù)為0．89。

1．2．1．6 醫(yī)學應對問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ） 該量表20個條目，包含面對、回避和屈服3類應對策略［17］。采用1級～4級計分，得分越高說明病人越傾向于使用該項應對方式。通過對量表中文版效度及信度分析，證明此量表中文版與英文版具有相同的應用價值，可作為臨床心身相關研究的定量分析工具［18］。

1．2．1．7 Zung焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）［19］SAS和SDS用于評定病人最近1周焦慮和抑郁的主觀感受及其嚴重程度和變化，按1級～4級評分，先由病人自評，然后將原始分換算成標準分，得分越高，病人焦慮和抑郁水平越嚴重。

1．2．2 調查方法 由調查者發(fā)放調查問卷，采用統(tǒng)一指導語。講解填寫要求并當場收回，對于閱讀有困難者，由調查者逐項詢問病人后幫助填寫。回收問卷時，調查者仔細核對，以免漏項或錯填。共發(fā)出問卷165份，回收有效問卷165份，有效回收率100%。

1．2．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。用均數(shù)±標準差（±s）構成比進行統(tǒng)計學描述。定性資料采用t檢驗或方差分析。多因素分析采用多元線性回歸分析。檢驗水準α＝0．05。

2 結果

2．1 胃食管反流病病人疾病不確定感水平 病人總體疾病不確定感得分為74．8分～117．4分 （105．92分±9．34分），為中等水平。各維度得分由高到低依次為：不明確性43．53分±4．05分，不可預測性21．95分±3．18分，信息缺乏21．65分±3．09分，復雜性21．65分±3．08分。處于高水平者21例（12．7%），中水平者144例（87．3%），低水平者0例。

2．2 胃食管反流病病人疾病不確定感影響因素

2．2．1 單因素分析 對10個可能影響胃食管反流病病人疾病不確定感的影響因素進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同家庭收入、文化程度的胃食管反流病病人疾病不確定感水平不同，經(jīng)相關分析，病人疾病不確定感水平與病人病程、焦慮水平、應對方式、自我效能、自我管理行為有關（P＜0．05），與性別、年齡、抑郁水平無關（P＞0．05），見表1、表2。

表1 家庭收入、文化程度不同的胃食管反流病病人疾病不確定感水平比較（n＝165）

表2 影響胃食管反流病病人疾病不確定感的因素（n＝165）

2．2．2 多元線性回歸分析 以疾病不確定感總分為應變量，選擇單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，進入和剔除回歸方程的α分別設為0．05和0．10。結果顯示，病程、文化程度和焦慮水平是胃食管反流病病人疾病不確定感的顯著預測因子，見表3。

表3 胃食管反流病病人疾病不確定感影響因素的多元回歸分析

3 討論

3．1 胃食管反流病病人的疾病不確定感狀況 本研究結果表明，胃食管反流病病人的疾病不確定感處于中等水平，其不確定感主要來自不明確性，得分為（43．53±4．05）分。胃食管反流病病人對疾病的相關癥狀不明確，其原因可能是病人癥狀復雜多樣，除燒心、反酸外，還有許多不典型癥狀，如噯氣、胸骨后痛、上腹痛、惡心、上腹不適、咽部異物感、吞咽困難等。張艷芬等［20］研究表明誤診的胃食管反流病病人90．87%表現(xiàn)為不典型癥狀。當病人發(fā)生并發(fā)癥，如潰瘍、出血、狹窄時，也會出現(xiàn)一些相應表現(xiàn)。當病人不能正確認識這些癥狀時，容易造成很多誤區(qū)，導致對疾病相關信息的缺乏和理解，產(chǎn)生不確定感。李九菊等［21］研究結果表明胃食管反流病病人對疾病知識的低認知度。徐文紅等［22］研究顯示，胃食管反流病病人自我管理行為中，疾病知識管理維度最差。胃食管反流病病人常因各種軀體化癥狀和心理因素反復就醫(yī)，但疾病預后較差，治療費用較高，病人對疾病的治療前景沒有把握，比較茫然，這些均可體現(xiàn)在疾病不確定感各維度的得分中。本調查還發(fā)現(xiàn)，有些胃食管反流病病人不知道自己得了什么病，有很多疑問，不知道自己該怎么辦，甚至認為是絕癥，因為癥狀很嚴重，吃了藥也不見效果。而有限時間的門診治療會導致與醫(yī)生的溝通和對疾病的了解不夠深入，造成對該病知識缺乏及不可預測疾病的病程，這與Barley等［23］觀點一致。說明胃食管反流病病人的不確定感與疾病的反復發(fā)作和不斷接受治療有關，此結果也支持Mishel疾病不確定感理論即是疾病不確定感伴隨著癥狀、診斷和預后而來，當病人對疾病的狀態(tài)無法預測時，不確定感就會產(chǎn)生。Mishel指出，疾病不確定感受諸多因素影響，最主要的變量為刺激框架，它具有明確性、相似性和一致性3個特性。疾病不確定感同時受病人的認知能力和幫助者的影響，幫助者可通過對疾病有關的知識進行分析和解答，幫助病人提高刺激框架的3個特性來降低病人的疾病不確定感［24］。

3．2 胃食管反流病病人疾病不確定感的影響因素

3．2．1 病程 本研究中，病程與疾病不確定感呈負相關。當與疾病有關的事物（刺激框架）具有明確性、相似性和一致性3個特性時，疾病不確定感將降低［25］。Wonghongkul等［26］研究證明病人患病時間越長，對疾病和治療越熟悉，疾病不確定感水平越低。胃食管反流病是一種慢性病，伴隨病人反復就醫(yī)，不斷深入與醫(yī)生的溝通和對疾病的了解，對疾病和治療越熟悉，因而隨著病程的增加，疾病不確定感水平降低。本組極少數(shù)年齡大且文化水平低病人由于不能理解相關的疾病知識，即使病程很久，其疾病不確定感水平也較高。

3．2．2 文化程度 本研究顯示，文化水平越高，病人疾病不確定感水平就越低，這與張暉等［27］的研究結果一致。文化程度較高的病人能較為清楚地認識自身所患疾病，因而能合理地應對疾病的發(fā)作；相反，文化程度較低的病人不確定疾病的嚴重性、治療效果、預后及如何預防復發(fā)等。本研究36．4%的胃食管反流病病人為初中及以下文化程度，且年齡大、文化水平低病人，其疾病不確定感水平較高，提示對文化程度較低病人，需要教育護士加強對病人相關知識的指導，提高認知，降低病人疾病不確定感水平。

3．2．3 焦慮水平 Mishel［1］認為，疾病不確定感能夠影響病人的心理調節(jié)能力和應對能力。本研究顯示疾病不確定感與焦慮水平呈正相關，即疾病不確定感越高的病人，其焦慮水平越高，此研究結果與任蔚虹等［28］對冠狀動脈介入病人的研究結果類似。疾病不確定感會干擾病人尋求與疾病相關信息的能力［29］。本研究中有些胃食管反流病病人對自己的疾病不了解，但又擔心、害怕，不愿或沒有精力去主動地收集更多的知識或者采取一些行為，外界如果不提供相關的信息支持，病人對自己行為的正確與否無法作出判斷，更無法采取正確的方法來對自己進行良好的管理，使其大部分時間在焦慮中度過。研究顯示，胃食管反流病病人存在軀體化、焦慮、抑郁等多種精神心理異常［30，31］。因此，護理人員應重視病人的疾病不確定感狀況，對胃食管反流病病人出現(xiàn)的焦慮問題，可從減輕病人的疾病不確定感入手。

4 小結

胃食管反流病病人存在中等水平的疾病不確定感，主要來源于不明確疾病癥狀。病人的病程、文化程度和焦慮水平對疾病不確定感有一定的影響。護理人員針對不同病程和文化程度的胃食管反流病病人，應采取個性化的信息支持等干預措施，減輕病人的疾病不確定感，從而降低其焦慮情緒。此外，Mishel［1］認為疾病不確定感也可以被看做是一種轉變的契機。護理人員應該針對胃食管反流病病人的心理特點，因勢利導，指導病人積極應對疾病不確定感，將其轉化成一種積極的因素，從而有利于病人疾病的療效、轉歸、預后和治療依從性。

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