老年骨質疏松性椎體爆裂骨折圍手術期護理

馬桂蓮

隨著我國逐漸步入老年社會, 骨質疏松癥的發病率逐年增多, 因骨質疏松引起的脊柱骨折也明顯增加。經皮椎體后凸成形術(PKP)目前廣泛應用于治療單純椎體壓縮性骨折,因其微創、安全、臨床療效確切, 已經取得了臨床共識。但因骨質疏松導致的嚴重椎體爆裂骨折仍占有相當比率, 這類患者是PKP手術的禁忌證, 仍需減壓內固定治療。因疏松骨質對內固定材料的把持力差, 內固定失敗率高［1］。本院脊柱外科改良手術方法, 采用骨水泥椎體強化結合椎弓根螺釘固定技術, 通過椎體內注射骨水泥增加骨的生物力學強度, 有效減少了內固定失敗率, 取得了良好的臨床療效［2］。上述手術的開展, 對于圍手術期護理提出了新的要求。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年12月～2014年1月入院的骨質疏松性椎體爆裂骨折患者共35例, 均經X線及CT檢查,確定病例選入標準為椎體骨片后移超過椎管矢狀徑1/3, 需行手術減壓者, 共13例。其中女8例, 男5例, 年齡63～84歲,平均年齡71.7歲。12例患者為胸腰段單椎體爆裂骨折, 其中T12骨折2例, L1骨折 7例, L2骨折3例；1例患者為雙骨折, L2、L4椎體爆裂骨質。

1.2 手術方法 采用全身麻醉, 患者取俯臥位, C形臂X光機透視, 確定骨折椎體［2］。以骨折椎體為中心行背部后正中切口, 顯露骨折椎體及上下各一椎體, 分別確定骨折椎相鄰椎體椎弓根置釘點, 以3.5 mm鉆頭沿椎弓根鉆一骨性孔道,C臂透視確定骨道位于椎弓根內并達到椎體前部80%處, 經椎弓根骨道放置直徑為3.5 mm的骨水泥套管至椎體前緣處,制備調勻聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA, 椎體成形專用, 強生公司), 在面團期以椎體成形技術沿骨水泥推桿向椎體內注射骨水泥, C臂全程監視骨水泥注射過程, 當出現外漏時立即停止注射。每側椎弓根注入骨水泥1.5 ml。注射完成后立即拔出骨水泥套管, 沿骨道置入椎弓根螺釘。常規減壓骨折椎體椎板、減壓硬膜, 松解神經根, 待骨水泥徹底凝固后進行上棒固定和矯形。骨水泥注入過程嚴密監測患者血壓、心率和血氧飽和度等指標。術后全身麻醉清醒, 生命體征平穩即可送返病房。術后給予正規抗骨質疏松治療, 應用鮭魚降鈣素50 IU 1次/d肌內注射。術后3 d行腰背肌鍛煉, 術后2周帶支具保護下床活動。

1.3 觀察指標 記錄每例患者手術時間、出血量。術前、術后第1天、術后1周、術后1個月、術后6個月分別采用視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(ODI)評價患者術后腰部疼痛和功能改善情況。術前、術后常規行正側位X線片及椎體CT平掃檢查, 比較骨折椎體高度恢復情況, 觀察骨水泥在骨質疏松椎體內的分布情況, 觀察骨水泥對螺釘包繞情況。所有患者出院后均獲得門診隨訪或電話隨訪。

2 結果

2.1 本組患者均安全完成手術。手術平均失血量338 ml, 平均手術時間為131 min。本組患者均獲門診或電話隨訪, 無失訪病例。隨訪時間6～24個月, 平均隨訪時間13.5個月。VAS評分及ODI評分明顯改善, 且隨時間推移改善更為顯著。2.2 通過測量手術前后側位X線片, 選取椎體前緣、椎體中線及椎體后緣, 比較椎體高度改善情況。手術前后椎體前緣及中線處椎體高度改變有顯著性差異, 椎體高度恢復滿意。通過椎體CT平掃觀察骨水泥在強化椎體內分布情況, 骨水泥分布良好, 椎弓根螺釘周圍骨水泥均勻填充, 骨水泥完整包繞椎弓根釘尖部及前中部。骨折椎體椎管內骨片壓迫解除。本組病例未出現骨水泥滲漏情況。

2.3 本組患者1例出現肺部感染, 經呼吸內科治療好轉；1例術后脂肪液化, 合并切口感染, 經加強換藥后2個月愈合；1例出現下肢深靜脈血栓, 經抗凝藥物治療好轉。未出現截癱、肺栓塞、死亡等嚴重情況。

2.4 本組患者無椎弓根螺釘松動、斷裂、脫落情況。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前詳細、準確評估手術耐受 骨質疏松癥患者均為老年患者, 往往年高體弱, 心肺儲備功能差, 且多合并不同內科基礎疾病, 對于麻醉及手術耐受性差, 圍手術期并發癥多。入院時及術前需進行詳細、準確的術前評估, 評價患者一般狀況, 評估患者心肺功能, 評價不同內科基礎疾病對手術影響。針對不同患者以及患者所患不同內科疾病, 制定詳細的個體化的護理方案, 調整患者的全身情況, 達到麻醉及手術要求。

3.1.2 術前宣教 老年骨質疏松患者手術依從性差, 往往對于手術心存恐懼, 導致術前無法保證充足睡眠及合理飲食。入院后需做好術前宣教, 合理介紹患者病情及手術方式, 加強患者心理護理, 減少患者對于手術的恐懼心理, 引導患者積極配合術前準備, 指導患者進行合理膳食, 增強患者體質,提高手術耐受性。

3.1.3 合理術前準備 老年骨質疏松患者術前準備需細致、完善。胸腰椎骨折患者因腹膜后血腫刺激, 常合并腹脹及腸蠕動減弱, 術后胃腸功能恢復慢, 術前需指導患者合理飲食,促進胃腸功能恢復, 術前晚需進行清潔灌腸。術前合理評估患者對于合并內科疾病患者, 需術前指導合理用藥, 減少手術風險。術前0.5～2 h需常規應用抗菌藥物, 預防感染。對于吸煙患者, 術前鼓勵患者戒煙, 減少對于呼吸功能影響。

3.2 術中護理及手術室配合

3.2.1 合適的患者體位 本組患者均需采用俯臥位, 因俯臥位影響患者呼吸功能, 且由于腹部受壓導致術中出血量增加, 術中需根據患者不同體型調整體位墊, 使胸腹部懸空離開手術床, 減少對呼吸功能影響, 減少術中出血。由于老年患者皮膚彈性差, 長時間俯臥位易導致髂部、膝部皮膚損傷,需加軟墊保護。

3.2.2 術中嚴密監測生命體征變化 老年患者麻醉及手術耐受性差, 手術風險高, 尤以心源性猝死為重。術中需嚴密監測患者心率、血壓及血氧飽和度變化, 出現異常情況及時預警, 協助麻醉師及手術醫師早期預防。骨水泥注入過程中常會導致一過性低血壓發生, 同時存在骨水泥注射入靜脈導致肺栓塞發生可能, 需全程嚴密監測, 及時防范。

3.2.3 術中預防低體溫 全身麻醉狀態下的老年患者對于體溫調節功能差, 低體溫發生率高, 往往導致術中嚴重并發癥。患者入手術室后需保持合適室溫, 應用保溫毯；術中需嚴密監測體溫變化, 保持在患者生理體溫狀態；輸液及輸血時需加溫保護。通過上述措施, 有效預防低體溫發生。

3.3 術后護理

3.3.1 觀察患者一般情況變化, 及時處理嚴重并發癥：術后需密切觀察患者的生命體征變化, 觀察患者雙下肢感覺、運動功能變化, 觀察患者呼吸功能變化。對于老齡脊柱骨折患者, 下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞發生率較高, 需嚴密觀察, 術后預防性應用抗凝藥物治療。術后認知功能障礙在老年骨折患者中逐漸引起重視, 需加強觀察患者精神狀態, 早期發現, 早期處理。

3.3.2 合理指導患者術后功能鍛煉 術后即鼓勵患者勤翻身以免形成壓瘡, 做好術區皮膚的護理。術后24 h鼓勵患者進行下肢主動功能鍛煉, 指導患者主動屈伸髖膝關節運動,避免下肢深靜脈血栓形成；指導患者進行直腿抬高訓練, 鍛煉股四頭肌肌力。術后第3天開始進行腰背肌鍛煉, 增強腰背肌肌力, 因老年患者腰背部力量差, 先采用五點法鍛煉,根據鍛煉情況, 逐漸改為三點法。術后2周佩戴支具保護下床活動, 初次下床活動均由護士陪護, 以免發生意外。初次活動時間應根據患者自身情況確定, 以患者耐受為宜, 逐漸增加訓練時間及訓練強度。

3.3.3 指導患者進行規范抗骨質疏松治療 骨質疏松治療存在很多誤區, 尤其對于本組患者, 規范合理的抗骨質疏松治療尤為重要。術后需指導患者進行抗骨質疏松藥物治療。鮭魚降鈣素具有抑制骨吸收、有效抑制骨痛等特點, 作為術后首選用藥, 1次/d 50 IU肌內注射, 持續2周。但鮭魚降鈣素存在導致惡性腫瘤風險, 用藥時間不宜過長。患者長期用藥建議應用雙磷酸鹽類藥物, 如阿倫磷酸鈉及利噻磷酸鈉,指導患者合理、規范、正確用藥。

3.4 出院宣教 加強患者及其家屬出院宣教, 告知患者腰背肌鍛煉的重要性, 鼓勵患者堅持進行腰背肌鍛煉, 鼓勵患者進行戶外鍛煉。避免彎腰持物, 避免久坐久立, 尤其避免患者再次意外受傷, 減少再次發生骨折的危害。合理膳食,加強鈣及活性維生素D的攝入, 指導患者進行規律抗骨質疏松用藥, 避免骨質疏松進一步加重。告知患者定期復查X線片, 早期發現可能存在的內固定失敗風險, 定期進行骨密度檢查, 合理評價骨質疏松嚴重程度。

4 討論

骨質疏松癥已經成為嚴重的社會及經濟問題, 由骨質疏松引起的胸、腰椎骨折也逐年增多。臨床上各種新的手術方法不斷涌現, PKP手術目前已經成為治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的常規手段, 但對于椎體爆裂骨折, 研究者也進行了多方面的嘗試, 以減少內固定失敗的發生幾率。目前主要采用椎體強化的辦法, 以增加椎弓根螺釘的軸向拔出力, 同時增加椎體本身的抗壓能力, 并能有效解除骨質疏松引起的疼痛［3］。新近的研究證實, 椎體強化術, 較單純椎弓根釘道強化, 能有效增加螺釘拔出力及穩定性［2-4］。

此類手術的開展為治療骨質疏松性椎體爆裂骨折提供了新的選擇, 但對于老年骨質疏松患者圍手術期管理提出了諸多新的挑戰, 貫穿圍手術期護理的各個方面：高齡患者手術耐受性差, 圍手術期風險高, 并發癥發生率高, 術后恢復期長, 相對臥床時間長, 進一步加重骨質疏松發生率。如何有效應對上述挑戰是保證手術療效及手術安全的重要基礎。

4.1 臥床時間及功能鍛煉時間 傳統觀念認為為減少內固定失敗發生率需臥床8周, 但新近的研究表明, 隨著臥床時間的延長, 進一步增加了骨量丟失, 加重骨質疏松嚴重程度,進而導致了新發骨折發生率明顯增高。本組患者, 我們采用術后3 d進行腰背肌鍛煉, 術后2周在支具保護下下床活動,通過鍛煉, 阻斷了上述導致骨質疏松癥惡性循環的過程, 減少了新發骨折的可能, 而由于椎體強化確切, 并不增加內固定失敗的發生率。

4.2 合理評估制定個性化護理方案是確保圍手術期患者安全的有效途徑 骨質疏松患者往往高齡, 一般狀況差, 合并內科基礎疾病多, 對手術耐受性差, 這是這類患者的共性。但這類患者既往內科疾病類型千差萬別, 分別合并一種或多種不同疾病, 對于圍手術期管理提出了新的挑戰, 難以用一套單一模式進行護理。為了保證患者手術安全, 需進行細致的術前評估, 針對患者所患不同疾病以及不同的身體狀態制定個性化護理方案, 精確細致到護理工作的各個環節, 減少基礎疾病對手術的影響, 提高手術耐受及手術安全。

4.3 準確認識高齡患者最易發生的并發癥, 提高觀察及護理能力, 及時發現、及時處理。本組患者最易發生心肺功能障礙；因胸腰椎手術特點, 下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞發生率亦較高, 今年來術后認知功能障礙也逐漸引起了重視。對于上述并發癥, 一旦發生常會導致患者致死致殘等嚴重后果, 對護理工作提出新的要求, 需細致觀察患者病情變化,早期發現, 及時處理, 避免嚴重并發癥發生。

總之, 通過合理規范的圍手術期護理, 制定個性化護理方案, 完全可以避免嚴重并發癥發生, 安全有效地促進患者康復。

［1］Cook SD, Salked SL, Stanley T.Biomechanical study of pedicle screw fixation in severely osteoporotic bone.Spine J, 2004, 4(4):402-408.

［2］董智勇, 霍明昌, 范學輝, 等.椎體強化椎弓根螺釘固定治療骨質疏松性椎體爆裂骨折.中華臨床醫師雜志(電子版), 2011,5(22):149-151.

［3］Gerber M, Crawford NR, Chamberlain RH, et al.Biomechanical assessment of anterior lumbar interbody fusion with an anterior lumbosacral fixation screw-plate: comparison to stand-alone anterior lumbar interbody fusion and anterior lumbar interbody fusion with pedicle screws in an unstable human cadaver model.Spine, 2006, 31(7):762-768.

［4］Burval DJ, McLain RF, Milks R, et al.Primary pedicle screw augmentation in osteoporotic lumbar vertebrae: biomechanical analysis of pedicle fixation strength.Spine, 2007, 32(10):1077-1083.