PPH術(shù)后吻合口狹窄原因分析及治療方法

王蓉荻　張智航　郭旭

【摘要】 目的 回顧分析吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）后吻合口狹窄發(fā)生原因及處理方法。方法 回顧本科3年以來(lái)收治的643例PPH手術(shù)患者， 總結(jié)吻合口狹窄發(fā)生例數(shù)及病歷特點(diǎn)， 根據(jù)狹窄程度不同給予相應(yīng)治療。結(jié)果 吻合口狹窄發(fā)生率為2.5%， 平均年齡28歲。其中輕度狹窄11例， 中度狹窄4例， 重度狹窄1例。輕中度狹窄經(jīng)過(guò)保守?cái)U(kuò)肛治療， 1周可獲得良好療效。重度狹窄患者需手術(shù)松解瘢痕并結(jié)合術(shù)后擴(kuò)肛， 可達(dá)到良好治療效果。結(jié)論 PPH術(shù)后吻合口狹窄與炎癥反應(yīng)、瘢痕形成、失用性萎縮、異物刺激因素有關(guān)， 術(shù)后需及時(shí)處理。

【關(guān)鍵詞】 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；吻合口狹窄

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）作為一種安全、徹底的治療混合痔的手術(shù)方法， 憑借其痛苦小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)， 正廣泛應(yīng)用于臨床。近3年來(lái)， 本院也大量開(kāi)展了PPH手術(shù)， 收到了良好的效果。但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)及手術(shù)例數(shù)的增加， PPH術(shù)后并發(fā)癥如出血、吻合口憩室、吻合口狹窄等也逐漸顯露出來(lái)。隨著吻合技術(shù)的逐漸完善， 吻合口出血及憩室的發(fā)生例數(shù)逐漸減少。但吻合口狹窄這一并發(fā)癥仍屢有發(fā)生。其導(dǎo)致的術(shù)后排便困難、異物感等癥狀使患者遭受痛苦。本文就3年來(lái)本科收治的PPH術(shù)患者643例進(jìn)行回顧性分析， 以探討吻合口狹窄發(fā)生原因及處理辦法。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2011年3月～2014年3月本科收治并行PPH手術(shù)的643例混合痔、直腸黏膜脫垂及直腸前突患者， 術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、1年定期隨訪， 行肛門(mén)指診檢查， 患者有不適癥狀隨時(shí)就診。

1. 2 直腸狹窄程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①輕度狹窄：食指可通過(guò)， 患者無(wú)明顯癥狀。②中度狹窄：食指用力才能通過(guò)， 患者大便變細(xì)， 有排便困難。③重度狹窄：小指用力才能通過(guò)或不能通過(guò)， 大便不能排出。

1. 3 處理方法 輕中度狹窄予以擴(kuò)肛治療， 每日早晚2次擴(kuò)肛5 min， 著重?cái)U(kuò)張吻合口瘢痕增生明顯處， 根據(jù)狹窄程度應(yīng)用2指或3指擴(kuò)肛法。1周后狹窄癥狀消失。重度狹窄采用手術(shù)方法， 完整切開(kāi)瘢痕， 直達(dá)肌層， 后將創(chuàng)面縱行縫合。術(shù)后結(jié)合擴(kuò)肛治療2周， 隨訪1年， 效果良好。

2 結(jié)果

瘢痕性的吻合口狹窄多發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月。本研究發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄例數(shù)16例， 占所有患者比例2.5%。其中男7例， 女9例， 年齡24～43歲， 平均年齡28歲；輕度狹窄11例， 中度狹窄4例， 重度狹窄1例；6例患者主訴便條變細(xì)， 1例患者進(jìn)行性排便困難， 12例長(zhǎng)期排便不成形。吻合口有鈦釘嵌入或脫落不完全7例， 另外有28例患者術(shù)后1個(gè)月隨訪， 長(zhǎng)期于吻合口處觸及線狀質(zhì)硬瘢痕， 無(wú)明顯不適癥狀。

輕中度狹窄經(jīng)過(guò)擴(kuò)肛等保守治療， 即可將瘢痕松解。重度狹窄需手術(shù)切除增生瘢痕， 結(jié)合術(shù)后2周擴(kuò)肛方能達(dá)到良好的治療效果。

3 討論

PPH術(shù)又稱(chēng)痔上黏膜環(huán)切術(shù)， 其理論根源為肛墊下移學(xué)說(shuō)， 適用于3、4度內(nèi)痔， 反復(fù)脫出的2度內(nèi)痔， 以及出口梗阻型便秘的直腸前突， 直腸黏膜脫垂等的治療[1]。 因?yàn)槠溥m應(yīng)證較廣、患者術(shù)后療效佳、痛苦小， 已被臨床廣泛接受。但其也有不完善的方面， 吻合口狹窄這一并發(fā)癥在臨床并不少見(jiàn)， 但因初期病情隱匿， 一直未引起臨床的重視。正因?yàn)檫@種忽略， 許多初期癥狀隱匿的患者， 再次復(fù)查來(lái)診時(shí)， 已有明顯的吻合口狹窄， 需要二次處理。國(guó)外對(duì)于吻合口狹窄率的報(bào)道為0.8%～3.0%[2， 3]， 本科總結(jié)的發(fā)生率為2.5%。

隨訪患者吻合口瘢痕形成多于術(shù)后1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)， 指診肛內(nèi)， 吻合口處有明顯條索狀瘢痕增生， 詢(xún)問(wèn)病史， 患者多有排便不成形癥狀或合并慢性結(jié)腸炎、腸易激惹綜合征等疾病。女性患者有畏懼排便、應(yīng)用緩瀉藥物助排便現(xiàn)象。這都導(dǎo)致了吻合口的攣縮， 瘢痕組織增生， 形成狹窄。這與瘢痕增生的特點(diǎn)是符合的[4]。傷口在炎癥和局部張力的作用下， 4～8周開(kāi)始出現(xiàn)瘢痕增生， 一般可持續(xù)6個(gè)月， 所以術(shù)后常規(guī)復(fù)查至少應(yīng)至術(shù)后1個(gè)月。

本次有7例患者吻合釘脫落不完全。局部的異物刺激， 產(chǎn)生異物肉芽腫， 最終行成瘢痕。患者主訴肛緣有刺痛感， 并偶有排便帶血。當(dāng)患者來(lái)診時(shí)有類(lèi)似癥狀， 需引起重視， 并及時(shí)拆除未脫落的鈦釘。

在回顧中可以發(fā)現(xiàn)， 發(fā)生吻合口狹窄的患者年齡普遍較低， 主要集中于20～30歲， 這與青年患者細(xì)胞增生活躍， 并常合并有飲食習(xí)慣差、排便不規(guī)律等有關(guān)。所以年輕患者更需要引起重視。

由此可得出以下結(jié)論， PPH術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生原因：炎癥反應(yīng)瘢痕增生、失用性萎縮、異物刺激、術(shù)后隨訪不及時(shí)錯(cuò)過(guò)擴(kuò)肛時(shí)機(jī)。另外有其他文獻(xiàn)報(bào)道吻合口止血時(shí)縫合過(guò)度亦可引起狹窄[5]。處理技巧：①加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理， 定期隨訪， 發(fā)現(xiàn)吻合口有條索樣瘢痕增生即開(kāi)始擴(kuò)肛。早期擴(kuò)肛， 一般2～3次即可松解， 患者痛苦較小， 預(yù)后良好。發(fā)現(xiàn)有吻合釘嵌頓者， 需及時(shí)拆除， 吻合釘作為異物， 刺激局部產(chǎn)生肉芽組織增生， 引起瘢痕愈合。②保持排便成型， 如合并慢性結(jié)腸炎， 可口服枯草桿菌、蒙脫石散幫助排便成型。③對(duì)于瘢痕體質(zhì)患者， 術(shù)后加強(qiáng)隨訪， 并嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證選擇手術(shù)方式， 或應(yīng)用選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST術(shù)）。嚴(yán)重狹窄的患者， 行瘢痕松解術(shù)后， 仍需持續(xù)擴(kuò)肛至術(shù)后1個(gè)月， 否則仍有再次發(fā)生狹窄的可能。

吻合口狹窄雖然發(fā)生幾率不高， 但一旦發(fā)生， 就會(huì)增加患者痛苦， 應(yīng)引起足夠的重視。術(shù)后規(guī)律的隨訪、必要的擴(kuò)肛治療、保持良好的飲食及排便習(xí)慣， 是防止嚴(yán)重狹窄的重要措施。相信經(jīng)過(guò)系統(tǒng)規(guī)律的治療， 這一并發(fā)癥可以得到妥善的處理， 使PPH術(shù)式更加完善。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫凡東， 何永忠， 杜漢朋， 等.手術(shù)治療混合痔PPH術(shù)后吻合口狹窄療效分析. 山東醫(yī)藥， 2013， 53（38）：108.

[2] Ravo B， Amato A， Bianco V， et al. Complications after stapled hemorrhoidectomy：can they be prevented. Tech Coloproctol， 2002， 6（2）：83-88.

[3] Petersen S， Hellmich G， Schumann D， et al. Early rectal stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids. BMC Surg， 2004， 4（1）：6-10.

[4] 尹文潔， 梁月琴.增生性瘢痕形成過(guò)程中的多因素研究現(xiàn)狀及展望.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志， 2014， 1（20）：77-80.

[5] 王連生. PPH 術(shù)后吻合口狹窄的原因， 預(yù)防與處理.結(jié)直腸肛門(mén)外科， 2009， 6（15）：414-415.

[收稿日期：2014-09-22]endprint