I期非小細胞肺癌淋巴結清掃中胸腔鏡手術的效果

賈 輝，俞明鋒，胡振東，任斌輝，尹 榮，張 治，邱寧雷，許 林

(江蘇省腫瘤醫院胸外科，江蘇 南京210009)

目前，肺癌發病率呈升高趨勢，以手術為主的綜合治療是非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的主要治療方法。淋巴結轉移是肺癌術后復發和轉移的主要因素，在肺癌外科手術中常常需要行系統性淋巴結清掃。胸腔鏡技術有創傷輕、恢復快、住院時間短等優點，在胸外科應用日益廣泛。胸腔鏡肺癌根治術主要應用于I期NSCLC。然而其應用仍然存在一定爭議，主要原因在于其清掃淋巴結的局限性。作者對比研究胸腔鏡與開胸淋巴結清掃的差異，并總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年10月至2011年10月，我院胸腔鏡手術治療I期NSCLC 患者74 例(胸腔鏡組)和同期開胸治療I期NSCLC 患者80 例(開胸組)。所有病例經術前肺穿刺明確病理學診斷或在術中快速病理獲得診斷。術前均行頭顱MRI、ECT、上腹部CT 檢查以排除遠處轉移可能;胸部CT 掃描(平掃加增強)以評價腫瘤的臨床分期，縱隔淋巴結直徑小于1 cm 為不腫大;纖維支氣管鏡列為常規。其他檢查包括血常規、血生化、心電圖、心臟超聲、血氣分析和肺功能檢測。

胸腔鏡組有1 例在術中因胸腔廣泛致密粘連而中轉開胸，排除在研究之外，2 例術中發生胸腔鏡下難以控制的出血而中轉開胸，中轉開胸率2.7%，胸腔鏡組術后大出血2 例，出血來源于肺裂斷面，此5 例不入組。開胸組中胸腔廣泛致密粘連4 例，因其術后胸腔引流量可能來自粘連分離后的創面，影響觀察指標，故排除在研究之外。術后胸腔大出血再次開胸2 例，其出血分別來源于支氣管動脈和胸頂粘連帶的出血，并非來源于淋巴結清掃術后的創面，不納入研究分組。這樣，正式納入研究的胸腔鏡組69 例，開胸組74 例。2 組患者在性別比例、年齡，體質量、病灶大小及部位方面具有可比性(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組一般資料比較

1.2 方法 麻醉采用雙腔氣管插管加靜脈復合全身麻醉。術前未能明確病理學診斷的肺部腫塊，手術先行腫塊所在肺葉楔形切除術，行快速病理學檢查，如為良性病變，手術結束，病例不納入研究。如快速病理學診斷為肺癌，則行標準肺葉切除或雙肺葉切除(主要是右中肺葉的切除與否)加淋巴結清掃術。淋巴結清掃包括N1和N2組淋巴結。

胸腔鏡組:取健側臥位，手術床頭部、肩部放低，使胸部凸向上呈“折刀位”約20° ～30°，健側單肺通氣，使患側肺完全萎陷。在腋中線第7 肋間作2 cm 觀察孔放置胸腔鏡套管，置入胸腔鏡。探查胸腔無胸膜轉移后，決定手術。于腋前線第4 ～5 肋間做約5 cm 操作孔，腋后線第5 ～6 肋間作2 cm 操作孔。系統性淋巴結清掃包括縱隔、隆突下、肺門及葉間淋巴結。采用電鉤游離淋巴結包膜后，以超聲刀分離、離斷淋巴結周圍組織，清掃淋巴結，并止血。其中，隆突下淋巴結在支氣管離斷前清掃。將切除的標本裝入標本袋自胸壁操作孔取出。

開胸組:健側側臥位，經第5 肋間，標準胸后外側切口，行常規肺葉切除+淋巴結清掃術，淋巴結清掃范圍包括縱隔、隆突下、肺門及葉間淋巴結。

1.3 觀察指標的選擇 右側病變無論是上葉切除、中葉切除還是下葉切除，均行系統性縱隔及肺門淋巴結清掃，左側同樣。因此淋巴結清掃數量比較采取左右分別比較，而不是按照手術方式進行比較。淋巴結按照N1組或N2組進行分層。在胸內無明顯粘連、I期肺癌，淋巴結清掃與否和術中出血量、術后胸腔引流量有一定的關系，心肺相關并發癥與手術的創傷有明確關聯，因此本研究選擇了術中出血量、術后胸腔引流量、聲音嘶啞發生率及心肺總并發癥發生率作為與淋巴結清掃有關的指標。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.0 進行數據分析，計量數據比較分析采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2 組均無手術死亡病例。術后病理類型及術后病理分期見表2。清掃淋巴結數目見表3。術后并發癥發生情況見表4。

3 討論

胸腔鏡手術切口小、對肺功能影響小，因而具有創傷輕、術后疼痛輕、并發癥少、恢復快、住院時間短和對美容的影響小等優點，被越來越多的患者接受［1］。缺點是對有胸膜腔嚴重粘連的病變胸腔鏡下暴露不佳，分離粘連困難而且手術危險性增大;對有肺門縱隔淋巴結腫大者清掃淋巴結有一定難度，對手術技巧要求較高，尤其是左上肺葉的切除。因而目前臨床上僅限于I 期肺癌的治療。

表2 2 組病例術后病理類型及病理分期

表3 2 組淋巴結清掃數目比較

表4 2 組病例術后觀察指標比較

但是，胸腔鏡肺癌手術仍然存在爭議:是否足夠安全及是否符合腫瘤外科原則。現在，隨著胸腔鏡的應用日趨廣泛，胸腔鏡Ia 期肺癌手術是安全可行的［2-3］。一項Meta 分析研究中發現，胸腔鏡和開胸肺葉切除術在術后肺漏氣時間、心率失常、肺炎及死亡率方面比較差異無統計學意義［4］，本研究結果與其相似，同樣說明胸腔鏡手術的安全性與開胸手術相近。而且，隨著技術的成熟，胸外科醫生開始嘗試將胸腔鏡技術應用于更復雜的肺癌手術，比如袖式肺葉切除。但是否符合腫瘤外科原則尚無明確定論。

對于I期肺癌，胸腔鏡手術切除腫瘤能夠達到切緣陰性，更為讓外科醫生擔心的是淋巴結清掃是否完全，而淋巴結清掃與預后有密切關聯。一項研究［2］報道了胸腔鏡輔助小切口形肺葉切除術加淋巴結清掃術后，再開胸行淋巴結清掃，旨在評估胸腔鏡輔助下肺癌根治術的淋巴結遺漏情況，并得出結論:胸腔鏡輔助肺癌根治術中淋巴結清掃可以接受。但其操作50%在直視下小切口(8 cm)完成。這種小切口有助于完成淋巴結清掃。本研究胸腔鏡組是標準胸腔鏡即全胸腔鏡下行肺癌根治術，其淋巴結清掃是在全胸腔鏡下完成的，最大的操作孔切口長約5 cm。

本研究中發現胸腔鏡組在N2淋巴結清掃的數量均高于開胸組。原因可能在于胸腔鏡的特殊放大作用。在胸腔鏡下，視野放大數倍，易于發現細小、肉眼易于忽略的淋巴結。此外，胸腔鏡的器械容易達到常規開胸不易到達的部位，如胸頂鎖骨下靜脈部位及隆突下靠近對側主支氣管部位，從而順利清掃此部位的淋巴結。

然而對于右肺病變，胸腔鏡組發生2 例聲音嘶啞，而開胸組右肺手術未發生。分析原因亦與胸腔鏡手術有關。由于胸腔鏡的上述2 點優勢，位于右鎖骨下靜脈附近的高位淋巴結被發現，此處淋巴結在胸腔鏡下易于切除而開胸時不易發現和切除，從而促使外科醫生試圖去整塊切除。因而就容易誤傷右側喉返神經，導致聲音嘶啞。左肺病變2 種手術方式均可造成聲音嘶啞，發生率相近。

綜上所述，我們認為在I期NSCLC 根治術中，胸腔鏡下系統性淋巴結清掃在技術上達到了肺癌指南的標準，符合腫瘤外科原則，并發癥并未較常規開胸手術增加;而術后恢復卻更快，患者的痛苦更小，亦即在同樣的手術效果下，患者接受了微創手術，符合人性化的治療原則，但是可能的代價是相對較高的醫療費用和對麻醉的較高要求［5］。

［1］Jiménez MF，Spanish Video-Assisted Thoracic Surgery Study Group.Prospective study on video-assisted thoracoscopic surgery in the resection of pulmonary nodules:209 cases from the Spanish Video-Assisted Thoracic Surgery Study Group［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2001，19(5):562 -565.

［2］Sagawa M，Sato M，Sakurada A，et al.A prospective trial of systematic nodal dissection for lung cancer by video-assisted thoracic surgery:can it be perfect［J］. Ann Thorac Surg，2002，73(3):900-904.

［3］McKenna RJ Jr，Houck W，Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1 100 cases［J］. Ann Thorac Surg，2006，81(2):421 -425.

［4］Yan TD，Black D，Bannon PG，et al.Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer［J］. J Clin Oncol，2009，27(15):2553-2562.

［5］孫來榮，顧連兵.胸腔鏡下行肺癌手術時單肺通氣的麻醉分析［J］.腫瘤基礎與臨床，2012，25(6):521 -523.