有創顱內壓監護在重型腦損傷術后的應用

陳國堅 朱道平 盧智 劉仕武 沈冠豪 沈紹星

[摘要] 目的 探討有創顱內壓監護在重型腦損傷術后的臨床應用價值。 方法 選取2011年1月～2012年9月于我院進行開顱手術及腦室外引流術的重型顱腦損傷患者108例，根據隨機原則分為實驗組和對照組，每組54例。實驗組和對照組患者均采用止血、抗感染、脫水、神經營養等治療。實驗組：使用Codman顱內壓監護儀對患者進行硬膜下的顱內壓監護。對照組：對患者顱內壓不進行檢測，僅按照傳統方法進行顱內壓預測和治療。 結果 實驗組和對照組相比在甘露醇使用時間及用量、腎功能損害程度和電解質紊亂等并發癥的發生率、預后評估等各方面差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 使用顱內壓監護可以明顯提高重型顱腦損傷患者的臨床療效，值得推廣應用。

[關鍵詞]顱內壓監護；重型腦損傷；術后；應用

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）19-198-03

重型腦損傷顱腦手術的主要目的是在患者發生不可逆的繼發性腦干損傷之前，迅速清除顱腔內的血腫和損傷嚴重而壞死的腦組織以達到降低顱內壓的目的，但是術后的顱內壓增高可以導致腦血流量灌注不足，從而引起腦組織缺氧，如果不及時發現、處理這種反復出現的顱內壓增高，會大大增加患者術后的殘疾率和死亡率。最終產生不良后果。如何盡早的及時控制顱內高壓，減輕腦損傷，減少并發癥，降低死亡率及致殘率，改善預后，提高患者的生存質量，是我們神經外科醫生面臨的困難[1]。因此，術后及時準確的了解患者的顱內壓值，可以幫助醫護人員準確判斷病情，指導合理用藥。本研究對我院108例患者實施顱腦手術，在常規術后治療的基礎上，對實驗組患者采用顱內壓監護，并及時采取對癥治療，大大減少了并發癥和死亡率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年9月于我院進行開顱手術及腦室外引流術的重型顱腦損傷患者108例。根據隨機原則分為實驗組和對照組，每組54例。其中，實驗組患者男32例，女22例，年齡最大81歲，最小38歲，平均（61.3±22.6）歲，經CT掃描，急性硬膜外血腫12例，急性硬膜下血腫、腦挫裂傷32例，腦內血腫伴腦挫裂傷4例。對照組患者男29例，女25例，年齡最大84歲，最小39歲，平均（61.8±21.5）歲，經CT掃描，急性硬膜外血腫15例，急性硬膜下血腫、腦挫裂傷23例，腦內血腫伴腦挫裂傷16例。兩組患者在年齡、性別、病程方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

實驗組和對照組患者均采用止血、抗感染、脫水、神經營養等治療。實驗組：使用Codman 顱內壓監護儀對患者進行硬膜下的顱內壓監護。對照組：對患者顱內壓不進行檢測，僅按照傳統方法進行顱內壓預測和治療，同時記錄甘露醇使用的時間及用量，腎功能損害的程度，電解質紊亂發生率，預后評估等數據形成實驗數據資料庫。

1.3 實驗效果評定[2]

實驗組和對照組相比在甘露醇使用時間及用量、腎功能損害程度和電解質紊亂等并發癥的發生率、預后評估等各方面差異進行評定。

1.4 統計學分析

使用SPSS 13.0專業統計學軟件進行數據分析，分析方法使用t檢驗和x2檢驗，得出實驗結果。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者甘露醇使用劑量和時間比較

兩組患者甘露醇使用劑量和時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 腎功能損害的程度及電解質紊亂發生率

經治療后，兩組患者的腎功能和電解質紊亂發生率明顯降低，但是實驗組患者的改善率明顯優于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 預后評估

兩組患者術后預后評估比較發現，實驗組患者的預后明顯優于對照組患者，分別為實驗組患者預后良好率為48.1%，植物生存率為3.7%，死亡率為11.1%，而對照組患者分別為27.8%，25.9%和22.2%。可以看出實驗組患者的臨床療效明顯優于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

我市擁有110萬人口，隨著交通運輸業，建筑業及采石業等的發展，重型腦損傷患者逐年增多，每年收治重型腦損傷患者約200余例，其中開顱手術超過150例，重型顱腦外傷的病死率達30%～50%[3]，其中高顱壓是導致死亡最主要的原因。重型腦損傷發病危急，很容易繼發嚴重的顱內高壓和腦水腫。顱腦手術的主要目的是在患者發生不可逆的繼發性腦干損傷之前，迅速清除顱腔內的血腫和損傷嚴重而壞死的腦組織以達到降低顱內壓的目的[4-5]。但是，手術后患者顱內壓經常有反彈的現象，其主要原因可能為腦部血液循環通路在開顱手術后重新建立導致腦血管床的擴張、充血最終引發顱內壓增高[6]；也可能由于術后血腫復發、新血腫形成或腦水腫等因素引發顱內壓增高[7]。如果不及時發現、處理這種反復出現的顱內壓增高，會大大增加患者術后的殘疾率和死亡率。

一般認為成人正常顱內壓為0.7～2.0kPa（5～15mm Hg，70～180mm H2O），兒童為0.5～1.0kPa（4～7.5mm Hg，50～100mm H2O），如果超過此范圍的高限即為顱內壓增高。ICP在15～20mm Hg（2～27kPa）間為輕度顱內高壓、21～40mm Hg（2.7～5.3kPa）為中度顱內高壓、>40mm Hg（>5.3kPa）為重度顱內高壓[8-10]。如不及早發現和及時處理，可導致腦灌注壓降低，腦血流量減少，腦缺血缺氧造成昏迷和腦功能障礙，甚至發生腦疝，危及生命[11-12]。難以控制的顱內高壓死亡率達92%～100%，是顱腦損傷死亡的主要原因之一。

本組中，中度顱壓增高有6例術后顱內壓進行性升高，復查頭顱CT發現有對側或同側遲發血腫，及時手術，成功挽救3例，另3例術后仍持續顱內高壓，最終死亡。重度顱壓增高3例手術后早期發現顱內壓極高，復查頭顱CT發現遲發血腫或再出血而及時再次手術，患者得以挽救。而顱內壓持續>40mm Hg（>5.3kPa）為重度顱內高壓（惡性顱內壓增高）6例均死亡，死亡率100%。

動態監測ICP可及早發現顱內上述顱內病理變化，為臨床上及時處理顱內高壓提供客觀準確的依據，贏得搶救時間，最大限度地提高治愈率、生存率，降低死亡率。本研究中，對54例患者采用術后顱內壓監測，及時、準確了解患者顱內壓的變化情況，并及時采取相應的治療措施，結果顯示其腎功能損害及電解質紊亂發生率均低于對照組患者，而預后評估優于對照組患者。說明術后顱內壓監測可以幫助醫護人員及時掌握患者病情，及時發現遲發型顱內血腫，指導術后合理用藥，為提高患者治愈率提供了保障。

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（收稿日期：2014-06-30）