系統化護理干預對產婦產后不同時期哺乳技能與純母乳喂養的影響1）

戴紅霞，李小毛

2012年WHO報告全球婦女產后6個月的純母乳喂養率為37%，未達到WHO推薦的50%的標準［1］。中國內地婦女的純母乳喂養率也有下降趨勢，文獻報道新疆住院產婦出院前的純母乳喂養率僅為9.1%［2］；2010年上海婦女產后1個月純母乳喂養率為20%［3］。產后純母乳喂養率下降是全球急需解決的共同問題。哺乳技能是長期成功母乳喂養的關鍵，1994年Jensen等［4］研究應用LATCHES母乳喂養評估表從銜乳、自主吞咽、乳頭類型、乳房舒適度、哺乳體位、排泄和哺乳滿意度7個方面來綜合評估產婦的哺乳技能。有研究報道，應用護理干預措施能提高產婦的哺乳技能，從而促進母乳喂 養［5，6］。然而，目前國內外缺乏應用LATCHES動態評價產后不同時期哺乳技能變化的干預研究。本研究采用系統化護理干預措施來提高產婦的哺乳技能和純母乳喂養率，達到了良好效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年—2011年在廣州市3所三級甲等綜合性醫院婦產科住院分娩的產婦，采用整群抽樣法，符合納入標準并自愿參加者均納入本研究，并簽署書面知情同意書。納入標準：①單胎妊娠；②陰道分娩或者剖宮分娩；③居住在廣東省境內，有聯系電話、Email或通訊地址者。排除標準：①產婦存在哺乳禁忌證者：如母親患有乙型肝炎、活動性肺結核、人類免疫缺陷病毒感染者或乳房有疾病；②多胎妊娠者；③嬰兒出生后在ICU接受治療和監護者；④新生兒存在哺乳禁忌證者：患有口腔疾病無法吸吮者，出生時Apgar評分＜7分導致吸吮無力者。

由于缺乏LATCHES評分干預研究的文獻數據，因此本研究根據純母乳喂養率來計算樣本量。黃勤瑾［7］于2010年報道實施早吸吮干預后，出院前純母乳喂養率試驗組為70.3%，對照組為50.9%（P＜0.05）。文獻報道產婦從住院到產后隨訪的失訪率為38%［8］，以此為依據擴大樣本量。根據兩樣本率比較的公式來計算樣本率，并考慮38%的失訪率，最后計算得出試驗組和對照組兩組共需要樣本量301例。

由于失訪存在不可預知性，本研究在住院期間實際納入研究對象660例。按照入院時間的先后順序進行分組，2009年9月—2010年4月為對照組（n＝331），2010年5月—2011年3月為試驗組（n＝329）。660例研究對象參與住院、產后6周、產后3個月共3次全程隨訪的有313例。失訪組（n＝347）與全程隨訪組（n＝313）在人口社會學、分組、住院期間的嬰兒喂養方式與LATCHES評分等基本資料方面比較，差異均無統計學意義；而且313例全程隨訪的樣本量超過了樣本量計算的301例范圍，能滿足樣本量的需求，說明用313例全程隨訪組樣本進行統計分析能反映總體。

313例全程隨訪產婦，其中試驗組165例、對照組148例。試驗組與對照組在人口社會學等基線資料方面比較，差異無統計學意義（見表1），說明兩組具有可比性。

表1 試驗組與對照組產婦的基線資料比較

1.2 方法 本研究為前瞻性臨床類實驗研究、干預研究、多點橫斷面調查。

1.2.1 干預方法 對照組執行現有的常規護理：①沒有《母乳喂養手冊》書面衛教資料。②住院期間產婦接受護士的口頭宣教和哺乳技能指導，時間與內容不統一、不規范。主要內容包括：母乳喂養的益處、母親與嬰兒的哺乳體位與技巧。③出院后無母乳喂養電話指導。試驗組實施純母乳喂養系統化護理干預：①入院時發放《實用母乳喂養手冊》書面衛教資料，圍產期按手冊進行健康教育。研究人員通過查閱文獻、征詢婦產科專家和資深護士的意見，結合產婦的實際需求，自行設計、編輯而成實用、精要、圖文并茂的《實用母乳喂養手冊》。從住院到出院后的健康教育均以手冊內容為統一、規范指引。手冊內容主要包括母乳喂養的益處、母乳喂養的相關概念（純母乳喂養、早吸吮、母嬰肌膚接觸、初乳等）、促進母乳喂養成功的措施、哺乳技巧、母乳喂養常見問題及處理方法、在職母親如何堅持喂母乳、回奶方法等內容。②產后24h內護士對產婦規范化地實施面對面和一對一哺乳知識與技能指導20min～30min。受過統一培訓的護士，根據產婦需要，應用《實用母乳喂養手冊》在床旁規范實施面對面和一對一講哺乳知識與技能指導。根據手冊里的圖文，手把手規范地指導產婦哺乳技巧，包括乳房按摩方法、母親的哺乳體位與姿勢、嬰兒的姿勢、嬰兒銜乳與吸吮、哺乳后嬰兒排氣方法、乳房排空的方法（手法擠奶與吸奶器使用）。③產后5周和11周，隨訪護士對產婦實施母乳喂養電話隨訪指導。由接受過統一培訓的3名電話隨訪護士，根據母乳喂養電話指導大綱（見表2），對產婦實施母乳喂養電話指導并記錄，每次電話指導10min～20 min。

1.2.2 資料收集方法 ①調查員于產后3d通過自行設計的結構性問卷收集資料。內容包括人口社會學基本資料（年齡、職業、婚姻、教育程度、家庭月收入、分娩方式、嬰兒性別、哺乳經驗、產假、哺乳假、孕期有無參加母乳喂養等）以及嬰兒喂養方式。②產后6周、3個月由調查員通過電話追蹤記錄嬰兒喂養方式，并提醒產婦遞交《嬰兒喂養調查問卷》。③產婦分別于產后3d、6周、3個月填寫1次《嬰兒喂養調查問卷》，問卷內容包括產婦的分娩方式、嬰兒喂養方法、乳汁排空情況和LATCHES母乳喂養技能量表。產后3d的調查問卷于出院前收回；產后6周和3個月的調查問卷、2份回郵信封（已經貼有郵票、寫明郵寄地址）在產婦出院時帶走；產后6周和3個月時產婦遞交調查問卷。為降低失訪率，本研究采用4種方式收回產后6周和3個月的調查問卷：門診復診時，交紙版調查問卷給門診護士；郵寄已完成的紙版問卷。通過Email收回電子版隨訪問卷：產后6周和3個月電話追蹤嬰兒喂養方式時，詢問和記錄產婦計劃遞交問卷的方式；對選擇Email方式的產婦，將電子版隨訪問卷以附件形式發送至產婦的Email地址。并提醒產婦填寫寄回；通過電話完成調查問卷，調查員同步填寫紙版問卷。

表2 試驗組母乳喂養電話指導大綱與記錄表

1.2.3 研究工具 LATCHES母乳喂養技評估表。1994年Jensen等［4］研究應用英文版LATCHES母乳喂養評估工具從銜乳、自主吞咽、乳頭類型、乳房舒適度、哺乳體位、排泄和哺乳滿意度等7個方面來綜合評估產后3d及以上產婦的哺乳技能情況。LATCHES共有12條題目，均為正向計分，每個題目1分～3分，總分范圍12分～36分，分數越高表示哺乳技巧越好。LATCHES中的L代表吸吮（latch）；A代表嬰兒吞咽聲（audible swallowing）；T 代表乳頭類型（type of nipple）；C 代表母親哺乳的舒適程度（comfort）：包括乳房、乳頭、總體喂養情況；H代表母乳喂養時的體位（holding positioning）；E 代表嬰兒排泄（excretion）：包括糞便的量和顏色；S代表哺乳滿意度 （satifiactory）。Yenal等［9］報道LATCHES 量表的 Cronbach’sα系數為0.94（第1次喂母乳時），0.96（第2次喂母乳時）。2007年 Havva等［10］應用 LATCHES在第 1次、第 2次、第3次喂母乳的婦女人群中測得Cronbach’sα系數分別為0.65，0.54和0.48。2013年國內有研究報道將LATCHES翻譯成中文版并應用于廣州市住院產婦人群，組內相關系數ICC（重測信度）為0.808，同質信度Cronbach’sα系 數 為 0.769［11］。本研究在產 后 3d測量LATCHES，其Cronbach’sα為0.826。Cronbach’sα＞0.7為內在一致性較好［12］。

1.2.4 評價指標 LATCHES評分、乳汁排空執行率和純母乳喂養率。

1.2.5 統計學方法 采用 SPSS17.0統計軟件進行統計分析，α＝0.05。計數資料（如乳汁排空執行率、純母乳喂養率）采用χ2檢驗。試驗組與對照組在產后3d、6周、3個月重復測量的LATCHES評分，采用雙因素方差分析［13］，分析兩組在時間效應、組間效應、時間與組間交互效應方面是否差異有統計學意義；時間與干預兩個因素是否對LATCHES評分存在交互作用。

2 結果

2.1 兩組嬰兒喂養方式比較（見表3）

表3 兩組嬰兒喂養方式比較 例（%）

2.2 兩組喂養技能及LATCHES評分比較 313例參與全程問卷調查的產婦，純母乳喂養和混合喂養者有LATCHES技能評分，奶粉喂養者無LATCHES評分。產后3d、6周、3個月，試驗組3次均有LATCHES評分的有146例，對照組3次均有LATCHES評分的有109例。試驗組產婦執行乳汁排空率高于對照組，差異有統計學意義；產后6周、3個月LATCHES評分均高于同期對照組，差異有統計學意義，見表4。雙因素方差分析發現試驗組和對照組在產后3d、6周、3個月LATCHES評分的時間效應、組間效應、時間與組間的交互效應均有統計學意義（均為P＜0.001），見表5、表6，說明時間和干預分別對產婦的哺乳技能產生顯著影響；時間與干預存在交互作用，共同影響哺乳技能。

2.2.1 時間效應 兩組的哺乳技能水平在產后均是先升高后平緩。單因素方差分析發現兩組均為產后6周和3個月的LATCHES評分高于產后3d，差異有統計學意義；產后6周與3個月LATCHES評分組內比較差異無統計學意義。

2.2.2 組間效應 試驗組產后6周、3個月的LATCHES評分均高于同期對照組，差異有統計學意義（均為P＜0.001）；產后3d兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。說明系統化護理干預能顯著提高產后6周和3個月時產婦的哺乳技能。

2.2.3 時間與組間的交互效應 時間與組間存在交互效應，有統計學意義（P＜0.001），見表5，說明系統化護理干預能顯著提高產婦的哺乳技能，作用持續到產后3個月。

表4 兩組喂養技能及LATCHES評分比較

表5 兩組重復測量LATCHES評分的雙因素方差分析結果

表6 LATCHES評分3次測量組內比較的單因素方差分析結果

3 討論

3.1 系統化護理干預提高純母乳喂養率 本研究發現實施純母乳喂養綜合護理干預后，試驗組在產后3d、6周、3個月的純母乳喂養率（31.5%、52.7%、59.4%）均高于同期對照組（20.9%、29.7%、29.1%），說明本研究的系統化護理干預措施能顯著提高產后3d、6周、3個月的純母乳喂養率。本研究結果與2012年WHO提出2025年產后6個月內的純母乳喂養率至少達到50%的全球目標［1］比較，對照組產后各期均不達標；試驗組產后6周和3個月達到WHO標準，但是產后3d不達標。所以系統化護理干預能提高產后6周和3個月的純母乳喂養達標率。試驗組有干預，但是產后3d純母乳喂養率仍然偏低，未達到WHO推薦的標準，與產后1h內沒有常規開展母嬰肌膚接觸和早吸吮延遲有關。

與本研究結果一致，國內外有文獻發現健康教育［14］、手把手教授哺乳技能［15］、朋輩電話支持［16］、來自專 業人員的社會支持［17，18］等干預，能提高母乳喂養率或者純母乳喂養率。國外有系統評價報道對于提高產后早期母乳喂養率和延長母乳喂養持續周期，聯合措施的干預效果優于單一干預措施；將健康教育聯合社會支持一起作為綜合干預措施，將顯著提高母乳喂養率［14，17，18］。其中面對面健康教育、圍產期持續的母乳喂養技能指導、社會支持等措施對促進母乳喂養效果顯著［14，17－19］。本研究的系統化護理干預措施聯合應用了“面對面健康教育、哺乳技能指導和電話指導專業社會支持”等干預措施，其中的每一種干預措施提高母乳喂養率的干預效果均有文獻支 持［14，15，18，20－22］，但是其綜合應 用 對產后不同時期哺乳技能和純母乳喂養的影響缺乏干預研究和報道。本研究證實了的系統化護理干預能顯著提高產后3個月內的純母乳喂養率，而且其干預作用持續到產后3個月，國內外缺乏類似研究報道。

3.2 系統化護理干預提高產婦的哺乳技能 Jensen等［4］研究應用LATCHES母乳喂養評估工具從銜乳、自主吞咽聲、乳頭形狀、乳房舒適度、哺乳姿勢、排泄和哺乳滿意度等7個方面來綜合評估哺乳技能情況。LATCHES適用于產后3 d及以上、嬰兒有排便者，滿分為36分［4］。分數越高代表哺乳技能越好，分數越低代表哺乳技能越差。本研究通過單因素方差分析發現：試驗組和對照組在產后3d、6周、3個月的LATCHES母乳喂養技能評分均先升高后平緩，說明無論是否有本研究的干預，產婦隨著哺乳次數的增加、哺乳經驗逐漸積累、哺乳技能隨著時間日趨嫻熟。兩組產后3 d的LATCHES評分最低，說明產后早期哺乳技能最差，這與產婦在產后早期缺乏哺乳經驗，知識與技能不充足，產后疲勞等因素有關。兩組在產后3個月時LATCHES評分均高于產后3d和6周，這與產婦哺乳知識、技能和自信心增強有關。

雖然本研究發現試驗組和對照組的哺乳技能在產后均為先逐漸提高后平緩，但是試驗組產后6周和3個月的LATCHES評分（33.01分±2.38分、33.55分±2.39分）高于同期對照組（31.00分±3.09分、31.98分±4.29分），差異有統計學意義（均P＜0.001）；產后3d差異無統計學意義。說明護理干預能提高產婦產后6周和3個月的哺乳技能；但是對產后早期（產后3d）的哺乳技能無顯著影響，說明哺乳技能的改變受時間和經驗的影響，哺乳技能需要較長時間的練習并通過產后6周和3個月的電話指導干預不斷鞏固和強化，才能顯示出干預效果。

本研究發現試驗組乳房排空執行率為53.3%，高于對照組（26.4%），差異有統計學意義（P＜0.001），說明干預能夠提高產婦乳房排空的執行率。排空乳汁能促進泌乳反射，刺激乳腺腺泡分泌乳汁。而乳汁淤積會抑制泌乳反射，導致泌乳量下降。黃勤瑾［7］采用整群抽樣法對上海7家愛嬰醫院產后6周產婦（n＝350）調查結果發現，系統健康教育組能正確執行乳房排空者占42.4%、哺乳技巧正確者占82.9%，均高于非系統健康教育組（33.2%、63.8%），差異有統計學意義（均P＜0.01），說明健康教育干預能提高產婦的哺乳技能，與本研究結果一致。

3.3 產婦的哺乳技能影響純母乳喂養

本研究發現試驗組通過干預顯著提高了產婦的哺乳技能，所以產后各期的純母乳喂養率得到提高，正確良好的哺乳技能是純母乳喂養的技能保障和重要前提。本研究結果與多項研究結果一致，劉效勤等［23］研究發現，母親缺乏哺乳技巧，哺乳過程中會出現哺乳姿勢不正確、銜乳錯誤、乳房脹痛、乳房護理不當、不會排空乳房等問題，最終導致停喂母乳。Chertok［24］報道，改進哺乳體位，采取母嬰側臥位、嬰兒腋下環抱式（母親坐位、嬰兒側臥于桌面或軟枕）等特殊哺乳體位能避免壓迫腹部傷口、減輕傷口疼痛，能提高產后早期的母乳喂養率。Jensen等［4］研究發現，LATCHES母乳喂養評分與母乳喂養方式和母乳喂養的持續周期相關，分數越低，停喂母乳的時間越早。Zaghloul等［21］研究發現，母乳喂養技巧評分高的母親，對母乳喂養有自信心和成功感，從而促進母乳喂養。DiGirolamo等［25］發現，母親克服哺乳技術困難，能增強其自信心，從而促進母乳喂養。可見，正確良好的哺乳技能對母乳喂養行為有促進作用。DiGirolamo等［25，26］發現，第一次哺乳中因為哺乳技巧不正確而導致乳頭疼痛，只會影響早期的母乳喂養行為；有乳頭疼痛和無乳頭疼痛的婦女在產后6個月的母乳喂養率方面差異無統計學意義。此文獻的研究結果有待進一步研究和驗證。

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