廣東省護士對老年病人急性疼痛護理的現(xiàn)狀及影響因素

王靈曉，李 漓

目前，我國已進入老齡化社會，老年住院病人占總住院病人總數(shù)的比例呈逐年上升的趨勢［1］。疼痛是老年人的常見主訴，其發(fā)生率為34.0%～79.5%［2，3］，然而老年人的疼痛未得到充分治療［2］。如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛［4］，嚴重影響病人的生活質量。運用循證實踐能有效改善病人的疼痛治療質量、提高病人對疼痛治療的滿意度［5，6］。國外已發(fā)布專門針對老年病人急性疼痛的循證實踐指南［7］，而多數(shù)護士在護理實踐中仍然以自己的經驗為主而非實踐指南或指引［8］。本研究旨在了解廣東省護士老年病人急性疼痛護理實踐現(xiàn)狀及其影響因素，為促進老年病人急性疼痛護理實踐提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采取便利抽樣，以廣東省護理學會首屆疼痛護理專業(yè)委員會委員所在的16個地市36家醫(yī)院的臨床護士為調查對象。納入標準：臨床在職注冊護士；所在護理單元有65歲以上老年住院病人；工作年限≥1年；自愿參與本研究。

1.2 調查工具 采用Suwanraj［9］設計的急性疼痛循證實踐問卷（acute pain evidence－based practice questionnaire，APEBPQ）調查護士的老年病人急性疼痛護理實踐現(xiàn)狀。該問卷根據(jù)美國2006年發(fā)布的《老年病人急性疼痛治療循證實踐指南》［7］編制，共6個維度53個條目。用于評價護士對老年病人急性疼痛評估與治療實踐與條目描述內容的符合程度，得分越高表示其實踐行為越好。其中條目1～11為首次快速疼痛評估維度，條目12～19為認知受損老年病人疼痛評估維度，條目20～22為疼痛治療計劃維度，條目23～35為藥物與非藥物治療維度，條目36～45為疼痛治療效果評價維度，條目46～53為疼痛治療出院計劃維度。采用5級Likert量表進行計分，總分265分。預調查結果顯示問卷所有條目的Cronbach’sα系數(shù)為0.95，提示問卷整體內部一致性信度較高。另自行設計以下調查內容：①護士的一般資料，包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、工作領域等。②護理實踐障礙因素，包括實踐意識薄弱、實踐知識不足、閱讀文獻困難、實踐信心不足、同事不支持、領導不支持、工作負荷重沒有時間等，以多選題形式進行調查。

1.3 方法 2012年9月22日在廣東省護理學會首屆疼痛護理專業(yè)委員會成立大會時，由專人負責對委員單位的調查員進行統(tǒng)一面授培訓并發(fā)放問卷，各調查員將問卷帶回所在單位1個月內完成問卷的發(fā)放、回收。調查范圍：除兒科、產科以外的所有護士，選取3個內科、3個外科和1個腫瘤科護理單元，每個護理單元隨機抽取不同崗位、職稱、年資的護士共3人～5人。問卷回收后由快遞公司以到達給付的方式回寄給研究者。研究者收到問卷后逐一檢查問卷填答的完整性并進行編號。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有資料輸入計算機并進行雙人核對，應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。不同組別護士老年病人急性疼痛評估與治療循證實踐行為得分的比較用單因素方差分析；對差異顯著且3個以上組別的因素使用最小顯著差異法（LSD）進一步進行多重比較。

2 結果

2.1 調查對象一般資料 共發(fā)放問卷1 700份，回收有效問卷1 272份，有效回收率74.8%。調查對象分布在廣東省16個地市的35家醫(yī)院，以女性為主（96.6%），年齡18歲～54歲（29.7歲±6.8歲）；醫(yī)院等級：三級醫(yī)院92.0%，二級醫(yī)院8.0%；學歷：中專5.8%，?？?0.8%，本科53.0%，研究生0.4%；職稱：初級73.3%，中級21.2%，高級5.5%；工作領域：內科48.0%，外科41.8%，腫瘤科10.2%；工作崗位：護士72.5%，護理組長19.3%，護士長8.2%；工作年限：≤5年43.5%，6年～10年21.4%，11年～20年27.2%，≥21年7.9%。

2.2 護士的老年病人急性疼痛護理實踐行為得分情況 護士的老年病人急性疼痛護理實踐行為總體得分87分～259分（192.49±27.58）分，總體條目均分為（3.63±0.52）分。各維度得分中，疼痛治療效果評價維度的條目最高（3.81±0.63）分，其次為認知受損老年病人疼痛評估維度和首次快速疼痛評估維度，分別為（3.76±0.62）分、（3.66±0.56）分；而疼痛治療出院計劃及藥物和非藥物治療維度得分較低，分別為（3.40±0.77）分、（3.51±0.64）分。其中得分較高的前10條目和得分較低的后10條目見表1、表2。

表1 護士對老年病人急性疼痛護理實踐行為得分較高條目

表2 護士對老年病人急性疼痛護理實踐行為得分較低條目

2.3 護士的老年病人急性疼痛護理實踐行為影響因素 不同醫(yī)院等級、性別、工作崗位的護士其老年急性疼痛護理實踐行為得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而不同年齡、學歷、職稱、工作領域、工作年限的護士得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同特征護士老年病人急性疼痛護理實踐行為得分的比較

對差異顯著且3個以上組別的因素使用LSD進行多重比較：初級職稱護士的老年病人急性疼痛護理實踐行為得分顯著低于中、高級職稱護士的得分（P＝0.001，P＝0.025）；腫瘤科護士的老年病人急性疼痛護理實踐行為得分顯著高于內科和外科護士的得分（P＝0.005，P＝0.020）；工作年限≤5年護士的老年急性疼痛護理實踐行為得分顯著低于其他年限護士的得分（P＝0.042，P＝0.015，P＝0.001）；35歲以上護士的老年急性疼痛護理實踐行為得分顯著高于其他年齡護士的得分（P＝0.027，P＝0.004）。護士認為實施老年病人急性疼痛護理實踐的障礙因素依次為：實踐知識不足（65.9%），工作負荷重沒有時間（58.6%），實踐意識薄弱（36.9%），實踐信心不足（23.7%），為 閱讀文獻困難（21.0%），領導不支持（5.4%），同事不支持（5.3%）。

3 討論

3.1 護士的老年病人急性疼痛護理實踐行為亟待提高 本調查顯示，廣東省護士的老年病人急性疼痛護理實踐行為條目均分為3.63分，雖高于Suwanraj［9］2010年報道的泰國護士的實踐行為（3.41分），但護士的老年病人急性疼痛循證實踐行為仍亟待提高。準確疼痛評估是疼痛治療的基礎。評估應包括病人的疼痛強度、部位、性質、加重或緩解因素等內容。本調查結果顯示，首次快速疼痛評估維度得分處于中等水平。雖然疼痛評估已被熟知是良好疼痛管理不可或缺的部分，但仍然被忽視［10］。病人的疼痛主訴是評估疼痛的金標準。護士有責任相信病人的疼痛主訴并對病人的需要作出及時的回應。

藥物鎮(zhèn)痛是疼痛治療管理中常用的治療手段，護士是藥物鎮(zhèn)痛的具體落實者和藥物副反應的觀察者。結果中藥物和非藥物治療維度的均分得分較低，尤其是阿片類藥物的使用劑量、鎮(zhèn)痛藥的聯(lián)合使用、藥物的等效鎮(zhèn)痛換算等條目內容得分低。提示護士缺乏鎮(zhèn)痛藥物的相關知識。應將藥物鎮(zhèn)痛知識作為疼痛教育中的重點和難點。即使對護士進行疼痛教育的培訓，但藥物知識的改善并不明顯，可能是護士未將所學知識及時應用于護理實踐中，對鎮(zhèn)痛藥仍堅持自己的傳統(tǒng)思維和錯誤觀點［11］。因此，培訓時應打破以理論授課為主的傳統(tǒng)單一的教育方式，采用臨床護理查房、病例分析、情景討論等綜合的教育方式，提高疼痛培訓的有效性和實踐性。

衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》［12］明確提出縮短病人平均住院日。為使病人能安心出院，家屬可以放心讓病人出院，讓病人得到完整且持續(xù)性的照顧，護士要為病人提供出院后的護理服務。本次調查中，疼痛治療出院計劃維度得分最低。因此，醫(yī)療機構在病人入院時就應該開始考慮病人的出院計劃，有預見地為老年病人制定出院后的疼痛治療計劃。

3.2 營造良好環(huán)境促進疼痛護理循證實踐 醫(yī)護人員堅信實施循證實踐可以提高護理質量、改善病人結局、降低醫(yī)療費用［13］。護士在疼痛護理循證實踐中具有重要作用，應充分發(fā)揮自己的角色功能。本調查結果發(fā)現(xiàn)，實踐知識不足、工作負荷重沒有時間是護士為病人提供急性疼痛護理實踐的主要障礙。管理者要增強循證實踐的行政支持［14］，合理配置護士人力資源和進行適當?shù)牧鞒谈倪M，增加護士的直接護理時間，改進排班模式保證各班次護理人員足量均衡，保障護士實施疼痛護理。

本調查顯示，工作崗位在老年病人急性疼痛護理實踐行為得分中差異無統(tǒng)計學意義。如果護理管理者未在循證實踐中發(fā)揮角色榜樣作用，那么護士實施循證實踐行為也低［15］。因此，護理管理者應改變傳統(tǒng)的管理模式，與護士建立合作伙伴關系，營造良好的疼痛護理實踐氛圍。醫(yī)院可成立疼痛護理實踐小組，給予護士正確的引導，提供必要的工具（如疼痛評估工具、阿片類藥物等效鎮(zhèn)痛表等），組織進行護理實踐討論提高護士的老年疼痛護理實踐水平。疼痛專責護士［16］或疼痛資源護士［17］（Pain Resource Nurse，PRN）能有效促進臨床實踐，進一步規(guī)范疼痛護理實踐。學術組織可成立疼痛護理專業(yè)委員會，組織老年病人疼痛專題學術交流，不斷促進研究與實踐的結合，為病人提供優(yōu)質的疼痛護理服務。借鑒國外已經發(fā)布的臨床實踐指南，嚴格遵循臨床實踐指南制定的方法和步驟，制訂適合我國國情的老年疼痛護理實踐指南，促進知識的傳播和運用。

3.3 運用循證實踐模式促進疼痛知識向疼痛護理實踐轉化Titler［18］提出，以轉化研究模式為基礎、根據(jù)創(chuàng)新擴散理論發(fā)展的轉化研究應用實踐模式（TRIP），強調解決循證實踐的本質、證據(jù)的使用者、社會系統(tǒng)和溝通策略，從而形成多層面的干預策略促進循證實踐的應用。行為的改變是艱難的［19］，將研究理論轉化為護理實踐需要更多努力。而護理實踐的改變是復雜的過程，需要多個策略解決實踐者本身和他們的工作場所。本調查顯示，腫瘤科護士護理實踐行為得分較高，可能由于腫瘤科護士通過臨床工作實踐及科室教育等途徑，獲得癌痛相關的知識較非腫瘤?？频淖o士多，能夠更有效地進行疼痛管理；35歲以上的護士其實踐行為得分較高，提示隨著工作年限的增加護士不斷積累臨床實踐經驗，其護理實踐行為越好。實施TRIP能降低病人的疼痛強度、對臨床實踐行為和克服障礙應用急性疼痛循證實踐產生積極的影響［5］。因此，可在循證實踐模式的指導下、采取多種策略促進護士將研究理論轉化為臨床護理實踐，持續(xù)改進老年人急性疼痛護理實踐。

4 小結

本研究為廣東省范圍大樣本的調查研究，結果顯示護士的老年病人急性疼痛護理實踐行為水平亟待提高，尤其需要提高護士疼痛治療與出院計劃的護理實踐能力。管理者應營造良好環(huán)境促進疼痛護理實踐，包括合理配置護士改進排班模式，提高護士老年疼痛知識與循證實踐技能，發(fā)揮管理者在循證實踐中的重要作用，引進循證護理實踐模式促進疼痛知識向疼痛實踐轉化，不斷提高老年病人疼痛護理質量。

（感謝廣東省護理學會疼痛護理專業(yè)委員會全體委員及所在醫(yī)院的支持與配合。）

［1］ 趙明新.從老年住院病人特點探討醫(yī)院服務的改善［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2004，21（5）：315－316.

［2］ Gibson SJ，Lussier D.Prevalence and relevance of pain in older persons［J］.Pain Med，2012，13（Suppl 2）：S23－26.

［3］ ShyuYI，Chen ML，Chen MC，etal.Postoperative pain and its impact on quality of life for hip－fractured older people over 12 months after hospital discharge［J］.J Clin Nurs，2009，18（5）：755－764.

［4］ 中華醫(yī)學會骨科學分會.骨科常見疼痛的處理專家建議［J］.中華骨科雜志，2008，28（1）：78－81.

［5］ Titler MG，Herr K，Brooks JM，etal.Translating research into practice intervention improves management of acute pain in older hip fracture patients［J］.Health Serv Res，2009，44（1）：264－287.

［6］ Brown D，McCormack B.Developing postoperative pain management：Utilising the promoting action on research implementation in health services （PARIHS）framework［J］.Worldviews Evid Based Nurs，2005，2（3）：131－141.

［7］ Pain management in older adults.In：Evidence－based geriatric nursing protocols for best practice［EB／OL］.［2013－06－10］.http：／／www.guideline.gov／content，aspx？id＝43932 ＆search＝acu＋etpaint management.

［8］ Aebersold M.Using simulation to improve the use of evidencebased practice guidelines［J］.West J Nurs Res，2011，33（3）：296－305.

［9］ Suwanraj M.Current practice，perceived barriers，and perceived facilitators of Thai nurses on using evidence－based practice on pain assessment and pain management in older adults［EB／OL］.［2012－05－25］.http：／／ir.uiowa.edu／etd／747／［D］.2010.

［10］ Herr K.Pain Assessment Strategies in Older Patients［J］.Pain，2011，12（3，Supplement）：S3－S13.

［11］ Abdalrahim MS，Majali SA，Stomberg MW，etal.The effect of postoperative pain management program on improving nurses’knowledge and attitudes toward pain［J］.Nurse Educ Pract，2011，11（4）：250－255.

［12］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）［EB／OL］.［2011－04－18］.［2013－03－10］.http：／／www.moh.gov.cn／mohylfwjgs／s3577／201104／51427.shtml.

［13］ Hyrkas K，Rhudy JJ.Promoting excellence－Evidence－based Practice at the Bedside and Beyond［J］.J Nurs Manag，2013，21（1）：1－4.

［14］ 陳蕾，羅藝，曾小娟，等.循證護理臨床實施現(xiàn)狀調查［J］.護理研究，2013，27（5C）：1451－1453.

［15］ Jenkins RL，Sredl D，Hsueh K，etal.Evidence－Based Nursing Process（EBNP）consumer culture attribute identity：A message－based persuasion strategy study among nurse executives in the united states of America［J］.J Med Sci，2007，27（2）：55－62.

［16］ 李漓，Herr Keela.美國疼痛治療護士的職責與認證［J］.中華護理雜志，2009，44（10）：959－960.

［17］ 童鶯歌，葉志弘，章彩芳，等.運用格林模式促進疼痛資源護士職業(yè)行為發(fā)展的實踐［J］.中華護理雜志，2013，48（4）：319－322.

［18］ Titler M.Translating research into practice［J］.Am J Nurs，2007，107（6Suppl）：26－33.

［19］ Wallis L.Barriers to implementing evidence－based practice remain high for U.S.nurses：Getting past“we’ve always done it this way”is crucial［J］.Am J Nurs，2012，112（12）：15.