個性化護理干預(yù)對早期糖尿病腎病進展的影響1）

張 莉，安秀麗，梁麗娜

糖尿病的急慢性并發(fā)癥嚴重影響著病人的健康和生命，是病人致殘、致死的主要原因。糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管病變之一。據(jù)報道，在導(dǎo)致終末期腎病的原因中，糖尿病腎病占首位［1］。為延緩疾病發(fā)展，改善病人生存質(zhì)量，在臨床護理工作中，護理人員不斷探討有效的護理方法。本研究中，在糖尿病腎病的早期階段針對病人的病情，護理人員從心理、文化程度、飲食、運動及用藥指導(dǎo)等方面為病人提供連續(xù)個性化護理干預(yù)，在降低尿蛋白、保護腎功能、有效控制糖尿病腎病的進展方面取得了滿意效果。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月—2012年12月在我科收治的糖尿病腎病病人100例。納入標準：①糖尿病診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標準。②早期糖尿病腎病篩查，依據(jù)糖尿病病人在6個月內(nèi)接受3次晨尿A／Cr（統(tǒng)一采用德國DCA Vantage尿微量白蛋白分析儀測定）檢測：男性2次≥2.5mg／mmoL，女性2次≥3.5mg／mmoL［2－4］；尿常規(guī)、血肌酐、尿肌酐、肌酐清除率檢測指標均在正常范圍。③年齡30歲～75歲，具備一定交流、書寫和認知能力，自愿參加本研究，并簽訂知情同意書。排除標準：尿路感染、應(yīng)激狀態(tài)下、大量蛋白尿＞25 mg／mmoL、非糖尿病腎病及其他類型腎病病人、糖尿病合并嚴重心腦血管并發(fā)癥者。將入選的100例病人隨機分為干預(yù)組和對照組，每組50例。干預(yù)組年齡 （5 3.1 4±1 1.1 5）歲 ，對 照 組 年 齡（56.88±12.13）歲；兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法 兩組病人住院期間均接受常規(guī)治療和護理，如飲食、運動指導(dǎo)、藥物治療、血糖監(jiān)測、健康教育等，并不定期發(fā)放宣傳教育資料，在治療過程中進行實時教育指導(dǎo)，使病人出院時都能掌握糖尿病以及糖尿病腎病相關(guān)的基本知識。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進行如下干預(yù)：

1.2.1 優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法 即從病人最希望獲取的知識開始教育，并不斷激發(fā)病人學(xué)習(xí)的內(nèi)在驅(qū)動力，被病人忽視而在治療疾病中必須掌握的知識逐步成為病人主動要求學(xué)習(xí)的內(nèi)容，從而提高教育效果［5］。住院期間由責(zé)任護士發(fā)放收集個人調(diào)查問卷，掌握病人需求，逐一做出詳細科學(xué)的解釋，繼而總結(jié)歸納重點、突出問題，向病人反復(fù)強調(diào)解釋，加深認識，同時病友之間互相交流、組織討論，由護理人員給予正確指導(dǎo)，提高了病人的學(xué)習(xí)興趣，使病人能積極主動參與。

1.2.2 心理支持 糖尿病是慢性疾病，隨著病程進展，尿微量白蛋白的出現(xiàn)，預(yù)示著腎臟出現(xiàn)早期損害，糖尿病腎病給病人的精神和心理帶來不同程度的影響，使病人對身體狀況產(chǎn)生擔(dān)憂，而出現(xiàn)情緒波動，焦慮等不良心態(tài)，對積極治療及未來生活失去信心。在充分了解到病人及家庭情況后，與家屬做好溝通，以得到親屬與社會支持，并根據(jù)病人的病情、心理、文化程度等做相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，使其掌握糖尿病腎病的相關(guān)知識，了解疾病狀態(tài)的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，講解配合治療成功的例子；同室病友間相互交流經(jīng)驗，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，使每位病人都能敞開心扉，主動與護士溝通，并積極主動地配合治療。

1.2.3 個性化飲食護理 除了給予糖尿病飲食指導(dǎo)外，更重視控制每日飲食中蛋白質(zhì)的總攝入量。美國營養(yǎng)師協(xié)會建議：慢 性 腎 臟 病 （chronic kidney dis－ease，CKD）1期～3期的病人每日蛋白質(zhì)攝入量（daily protein intake，DPI）為0.75g／（kg·d），CKD 4期～5期病人DPI為0.60g／（kg·d），其中高生物價（即食物蛋白質(zhì)消化吸收后被機體利用的程度高）蛋白質(zhì)的比例在50%以上［6］。應(yīng)以生物利用價值高、富含必需氨基酸的動物蛋白質(zhì)，如瘦豬肉、雞蛋、魚、禽、牛肉等優(yōu)質(zhì)蛋白為主。膳食中蛋白質(zhì)攝入量主要取決于病人血肌酐、尿素氮及尿中蛋白丟失量而定。早期糖尿病腎病病人，其血肌酐、尿素氮等指標改變不明顯，本項目依據(jù)病人尿A／Cr、標準體重、生活方式等，為其制定蛋白質(zhì)攝入量。具體措施：① 病人尿A／Cr≥15 mg／mmoL，按 0.70g／（kg·d）～0.75 g／（kg·d）計算每日蛋白質(zhì)攝入量，禁用豆類、豆制品等植物蛋白，而病人2.5 mg／mmoL≤尿 A／Cr≤15mg／mmoL，按0.75g／（kg·d）計算。② 高血壓及接受口服降壓藥治療的病人，鈉鹽攝入限制在每日3g左右。③ 參照《中國食物成分表》（2012年修正版）及《中國居民膳食指南》（2011全新修訂版），由研究者與主管醫(yī)生及營養(yǎng)師共同根據(jù)不同病人每日所需總熱量，將碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)攝入量按比例分配于3餐中，為病人制定出不同的飲食方案，品種上搭配多樣，易于病人接受和實施，不斷鼓勵督促病人堅持低蛋白飲食，強調(diào)低蛋白飲食對于延緩糖尿病腎病進展的重要意義。

1.2.4 運動 運動可使病人心情愉快、增強體質(zhì)、增強人體對胰島素的敏感性、增加肌肉對葡萄糖的利用，從而改善血糖狀況，延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。根據(jù)病人病情、年齡、身體狀態(tài)等情況，為病人制定出個性化的有氧運動處方，使休息與鍛煉相結(jié)合，既達到運動的目的，又避免病情加重。此外，為病人制定運動自行評定反饋表，每天填寫運動的時間、身體狀況、血糖變化等，及時了解病人的運動效果，做到一對一指導(dǎo)。

1.2.5 用藥自我管理 監(jiān)督并指導(dǎo)病人應(yīng)用降壓藥物時，選擇既能保護腎臟又能減少尿蛋白排出的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）類藥物。為了更好幫助和提醒病人在日常生活中堅持服用降糖、降壓藥物或皮下注射胰島素等，制作了溫馨提示牌，如“您吃藥了嗎”“您打針了嗎”置于飯桌上、床頭柜等醒目處，或用手機鬧鈴提醒，從而減少了病人遺漏用藥的現(xiàn)象。

1.2.6 健康教育 根據(jù)病人病情、年齡、心理、文化程度的不同，將其分為不同層次進行教育指導(dǎo)，發(fā)揮病人的優(yōu)勢和特長，最大限度地使病人接受更多知識。每周組織開展糖尿病知識講座，以圖文并茂、看圖說話等醫(yī)患互動形式來增強病人的主動參與，使病人學(xué)會自我管理。此外，研究者與病人建立雙向交流平臺，縮短了醫(yī)患距離，每周電話隨訪2次或3次，家庭隨訪每周至少1次，督促病人的飲食、運動、血糖監(jiān)測的實施，糾正其不良生活習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通，積極調(diào)整治療方案，改善和提高了病人治療依從性。

1.3 觀察指標 HbA1c、尿 A／Cr、收縮壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，所有資料均進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布及方差齊的計量資料，用t檢驗及單因素方差分析，計數(shù)資料以χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后 HbA1c、尿A／Cr、收縮壓變化比較（見表2）

表2 兩組病人HbA1c、尿A／Cr、收縮壓指標比較（±s）

表2 兩組病人HbA1c、尿A／Cr、收縮壓指標比較（±s）

收縮壓（mmHg）組別 HbA1c（%） 尿 A／Cr（mg／mmoL）個月干預(yù)組 8.82±1.52 7.75±0.66 7.33±0.44 7.77±1.38 5.33±0.74 3.83±0.44 142.58±11.70 136.30±10.87干預(yù)前 干預(yù)3個月 干預(yù)6個月 干預(yù)前 干預(yù)3個月 干預(yù)6個月 干預(yù)前 干預(yù)3個月 干預(yù)6 131.48±10.22對照組 8.53±1.76 7.94±1.03 7.93±1.27 7.49±1.43 5.53±1.00 4.35±0.47 141.60±12.04 139.38±11.97 138.60±12.37 t值 0.875 －1.115 －3.153 0.996 －1.140 －5.70 0.413 －1.346 －3.136 P 0.384 0.268 0.003 0.322 0.257 0.000 0.681 0.181 0.002

3 討論

最新流行病學(xué)資料顯示，我國糖尿病患病率已達9.7%，糖尿病人數(shù)高達9 240萬，中國已成為世界上糖尿病人口最多的國家［7］。糖尿病腎病是常見而難治的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病的重要死因之一。臨床早期糖尿病腎病是指病人出現(xiàn)微量白蛋白尿，此期病人無自覺癥狀，易被忽視，如果及時有效干預(yù)治療和護理，可以終止或逆轉(zhuǎn)腎病的進程［8］。為了有效減緩早期糖尿病腎病病情的發(fā)展，除藥物治療外，本課題組為早期糖尿病腎病病人提供連續(xù)個性化護理干預(yù)，依據(jù)病人尿A／Cr值、血壓、用藥情況來計算蛋白質(zhì)及鈉鹽的攝入量，充分體現(xiàn)了個性化護理干預(yù)。有研究顯示，HbA1c長期不達標可以加快糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展［9］；尿 A／Cr是診斷糖尿病腎病早期損傷的靈敏、可靠的實驗室指標之一，可以用來監(jiān)測病情、評估預(yù)后［10］；持續(xù)高血壓是加速腎功能惡化重要因素之一，積極控制血壓是腎臟治療中重要環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，個性化護理干預(yù)3個月后，與對照組相比干預(yù)組病人HbA1c、尿A／Cr、收縮壓值呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；6個月后，干預(yù)組 HbA1c、尿 A／Cr、收縮壓值明顯低于對照組（P＜0.05），表明藥物治療輔以個性化護理方案可全面有效地控制血糖水平，降低和延緩糖尿病并發(fā)癥的進展，而僅靠藥物治療未配合個性化護理難以達到預(yù)期目標。通過連續(xù)個性化護理干預(yù)，從病人病情、飲食指導(dǎo)、運動方式、正確用藥以及病人心理、文化程度等不同角度出發(fā)，設(shè)定個性化護理目標，從而制定出具體護理措施，實現(xiàn)了病人行為改變，提高了治療的依從性，對降低病人尿微量白蛋白、延緩早期糖尿病腎病的進展起到了積極影響。

臨床工作中糖尿病的治療仍遵循國際糖尿病聯(lián)盟提出的“五架馬車”觀點，在此治療基礎(chǔ)上，本研究根據(jù)早期糖尿病腎病病人病情特點、年齡、心理、文化程度等不同，制定個性化的護理方案，保證了護理的連續(xù)性和完整性，更能體現(xiàn)護理意義。

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