臨床護理路徑對結直腸癌病人FOLFOX化療依從性的影響1）

房 敏，梁曉燕，賈海英，蔡宏宇，蘇玉梅，魏勝男

結直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，且發病率呈上升趨勢，化療是提高病人生存率的重要手段之一［1］。FOLFOX方案（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑）因其顯著的療效已被美國FDA批準用于結直腸癌的輔助化療及轉移性直腸癌的一線、二線標準方案［2］。但由于化療毒性反應發生率高，病人對化療本身的恐懼、對化療知識的缺乏，造成不能耐受或不能遵醫進行規范化療，從而嚴重影響了病人的生活質量和生存期限。臨床護理路徑（clinicalnursingpathway，CNP）是一種包含了質量保證、循證醫學、整體護理以及持續質量改進的一種管理模式，其目的是為服務對象提供最佳照護［3］。為了提高病人的化療依從性，我們按照臨床護理路徑模式和傳統的整體護理模式對結直腸癌術后需要化療的病人實施護理，臨床護理路徑組取得了滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月—2012年12月入住我院胃腸外科接受化療的Ⅱ期～Ⅲ期結直腸癌病人95例。入選標準：①結直腸癌術后完成6個化療周期；②病人KPS體力狀況評分≥60分；③實驗室檢測結果符合化療前要求；④意識清楚，無認知障礙。排除標準：有交流及感覺障礙者。所有病人均采用FOLFOX方案化療，其中男54例，女41例；年齡31歲～78歲（48.2歲±9.4歲）；結腸癌53例，直腸癌42例；Ⅱ期43例，Ⅲ期52例。按隨機數字表法將其分為觀察組50例，對照組45例，兩組病人性別、年齡、職業、體力狀況、腫瘤類型及分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護理模式 對照組采用傳統整體護理模式，即在入院時向病人及家屬介紹責任護士、主管醫生、醫院環境、規章制度等，遵醫囑給予化療，對化療期間病人各種疑問、出現各種不良反應及時予以處理，出院時做好出院宣教及告知病人復診及下次化療時間等。觀察組采用CNP護理模式，即在病人入院時即給病人發放臨床路徑病人版，并在整體護理的基礎上加入CNP的指導。

1.2.2 CNP實施 ①制定臨床護理路徑表格：成立專家小組，通過資料收集法、循證法以及專家咨詢法，提出結直腸癌病人FOLFOX化療護理中存在的問題，確定常規臨床護理路徑內容，制定臨床護理路徑表格，路徑表以時間為橫軸，以入院指導、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、教育、出院計劃等各項護理措施為縱軸，制定標準化的治療護理流程，在路徑表上規范和細化護士每日應完成的觀察與護理項目及干預措施。②實施臨床護理路徑：責任護士在接待病人時，首先向病人發放臨床路徑病人版、CNP表，詳細介紹其住院期間的診療計劃、化療前注意事項以及需要給予配合的內容，嚴格按照時間節點來進行針對性健康教育，使每例病人充分了解入院期間的醫療護理措施、預防毒性反應發生的措施等。護士應用設計好的臨床護理路徑表格，實施標準化的治療護理流程，每天在相應的表格內將已執行的打“√”簽名，未執行的用紅筆打“×”，在表格下方記錄發生變異的原因。由路徑實施小組詳細分析、處理和記錄變異。臨床護理路徑在實施過程中，不斷征求病人、醫生、護士的意見進行修改與補充完善。

1.2.3 評價標準 ①依從性判定標準：優為完全接受醫生制定的治療方案、劑量，順利完成治療過程，完全配合各項護理措施；良為部分接受醫生制定的治療方案、劑量，完成大部分治療計劃，但不定時治療，對護理措施部分配和；差為偶爾或病情加重時治療，對化療中出現的不良反應不理解，不配合護理工作［4］。②按期化療：按照FOLFOX化療方案規定，每3周進行1次，以（3周＋3d）為按期進行。③毒副反應發生情況：參照世界衛生組織（WHO）制定的抗癌藥急性毒性反應分度標準［5］，由責任護士觀察記錄每次化療期間的毒副反應發生情況。④病人對護理工作滿意度：依據衛生部臨床路徑管理試點評估方案附件6：《病人滿意度調查表》自行設計我科病人滿意度調查表，對兩組病人進行調查，每個條目按照Likert 5點計分法分為滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意5個等級，按5分、4分、3分、2分、1分依次計分。總分90分～100分則為滿意，80分～89分則為較滿意，70分～79分則為一般，60分～69分則為較不滿意，60分以下則為不滿意。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 13.0對數據進行處理，采用χ2檢驗等，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1～表4）

表1 兩組化療依從性的比較 例（%）

表2 兩組按期進行化療比較 例次

表3 化療過程中不良反應發生率比較 例次

表4 兩組護理服務滿意度比較 例

3 討論

依從性是指病人的行為在藥物、飲食、生活方式改變的方面與醫學指引相一致的程序［6］。依從性取決于病人本身的行為，是保證治療、護理措施得以實施的重要條件。依從性不佳可導致腫瘤復發、轉移等不良后果，影響病人生活質量甚至干擾正常的醫療護理工作而危及病人的生命［7］。因此，病人的依從性、按期化療往往對疾病的預后起著決定性的作用。本研究采用FOLFOX化療方案，該方案能明顯提高結直腸癌病人的生存期［8］，但由于其骨髓抑制、肝腎功能損害及奧沙利鉑引起的外周神經毒性的發生率高，加之對化療、疾病知識缺乏，對化療的恐懼等造成病人不能進行規范化化療，從而降低療效。因此，幫助并指導病人提高疾病知識、用藥知識、自我保健能力，提高對醫護人員的信賴、降低化療毒性反應，對提高療效有重要的意義。臨床護理路徑制定和實施以科學為依據，在制定路徑表時，充分查閱文獻，為每一項護理措施提供依據。在病人入院時首先發放紙質護理路徑病人版（其中隱藏癌癥字眼），護士給病人逐條仔細講解，讓病人事先了解整個護理流程及治療的相關信息，做到心中有數，更好地配合化療。有研究表明，合適的信息能幫助病人了解自己的健康狀況及可能采取的對策，提高參與診治過程的能力，消除焦慮緊張，產生安全感、滿足感、自我價值感，滿足病人自尊與尊重的需要［9］。在與病人健康教育的過程中增加了護患交流的機會，使護患關系更融洽，從而增強了對醫護人員的信任度。同時對預防毒副反應也進行逐條突破：如針對奧沙利鉑引起的神經毒副反應，有報道，92%的病人應用該藥后出現外周神經毒性［10］，引發病人恐懼，因此，路徑小組首先用循證方法查明神經毒性為其劑量限制性毒性，這種神經毒性被認為是與累積劑量相關的、可逆性的末梢感覺異常，遇冷激發或加重［11］，護理上重點增加了神經毒性的預防、觀察及處理。每日觀察有無感覺、神經異常，因寒冷刺激易誘發急性神經毒性反應，護理上重點強調肢體的保暖，將防寒保暖貫穿于整個護理過程，天氣變化時及時添加衣物，減少冷刺激，避免接觸床檔、輸液架等金屬器物，檢查病人洗手、洗臉水溫以40℃為宜，檢查食物或飲水的溫度，從細節上教會病人避免一切冷刺激。在化療期間盡量使用硅膠針頭，避免使用一次性頭皮鋼針，輸液過程中使用恒溫輸液器，并嚴格掌握奧沙利鉑的配伍禁忌及使用時的注意事項，同時針對病人出現的不同感覺障礙反應給予不同的健康宣教并現場演示，從而使問題解決在萌芽狀態，增強了病人對用藥的耐受性和減輕了毒副反應的發生。

CNP目標明確、指導性強，明確規定了護理工作流程、規范了護理行為，使護士知道什么時間做什么、怎么做，逐項落實，防止漏項，即使護士因夜班休息不能連續護理病人，但護理過程仍未中斷，護士仍可根據CNP表要求和指引來完成各項規范的治療及護理，保證護理的同質性，強調了全程、細節管理，提高了護理質量，使病人依從性提高。本研究觀察組病人入院一直到出院后的整個過程，均依循臨床護理路徑，循序漸進、有張有弛地為病人進行個性化的護理。方麗萍等［12］研究發現，心理和社會因素是影響惡性腫瘤病人化療依從性的主要因素。通過CNP有針對性的宣傳、宣教，淡化了病人恐懼心理，提高心理適應能力，使病人處于接受治療和康復的最佳狀態，更能積極主動地配合治療，保證化療的順利進行，依從性也相應提高。可見CNP可作為一種行之有效的護理模式，應用于結直腸癌化療病人的護理中。

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