靜脈點滴頭孢菌素致急性輸尿管梗阻的病因分析及診治

李 琦，胡敏霞，付 科(山西省運城市中心醫(yī)院泌尿外科，運城 044000)

由于眾多頭孢菌素種類繁多，抗菌譜廣泛，而且價格便宜，為廣大城鎮(zhèn)患者所接受，不合理使用抗生素在我國存在較為廣泛，對人體造成的危害日趨顯露。不合理使用藥物導致急性腎功能損害在臨床上常見，無論是社區(qū)獲得性急性腎衰竭還是醫(yī)院獲得性腎衰竭，藥物是重要的致病原因［1］。我院2009-05～2013-12共收治靜脈點滴頭孢菌素導致急性輸尿管梗阻患者14例，予以明確診斷后，采用膀胱鏡下逆行插管或保守治療，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例患者中，男性患者10例，女性患者4例，年齡3-27歲，中位年齡21歲。均為急性上呼吸道感染后靜脈點滴頭孢菌素類抗生素2-4 g(1次/d)，12例為菌必治(頭孢曲松鈉)，2例為先鋒必(頭孢哌酮鈉)。靜脈點滴頭孢菌素后2-5 d出現(xiàn)癥狀，1例為左側腰腹部疼痛，1例為右側腰腹部疼痛，12例為雙側腰腹部疼痛伴進行性無尿，同時伴有不同程度的納差、發(fā)熱、惡心、嘔吐。

入院檢查:尿常規(guī)示，RBC 35-560/ml，WBC 5-76/ml;2例單側輸尿管梗阻患者腎功能正常，余12 例患者腎功能:CR 160.3-630.6 μmol/L，BUN 11.5-21.4 mmol/L。

根據(jù)診斷標準［2］，本研究泌尿系彩超腎積水情況:左腎輕度積水1例，右腎輕度積水1例，雙腎輕度積水12例，同時泌尿系彩超探及輸尿管上段結石3例，伴有腎周積液4例;14例泌尿系平片均未見到陽性結石;2例腎功能正常患者行靜脈腎盂造影示:患腎不顯影;14例泌尿系螺旋CT示:輸尿管上段結石2例，輸尿管下段結石8例，雙側輸尿管結石9例，合并有膀胱內(nèi)小結石3例。

1.2 治療方法

2例單側腰腹部疼痛的患者入院以后采取保守治療:10%葡萄糖注射液500 ml+2%利多卡因注射液10 ml+山莨菪堿注射液10 mg(靜脈點滴，1次/d);10%葡萄糖注射液500 ml+左氧氟沙星注射液0.3 g(靜脈點滴，1次/d);地塞米松注射液5 mg(加小壺，1次/d);鹽酸坦洛新緩釋片0.2 mg(睡前口服);黃體酮注射液20 mg(肌注，1次/d);共3 d。余12例均采取急診膀胱鏡下雙側輸尿管留置輸尿管導管，膀胱鏡下見雙側輸尿管口水腫明顯，并可見顆粒樣小結晶呈小魚籽樣，從而證實為藥物結晶。膀胱鏡下雙側輸尿管均予以留置F6輸尿管導管約25 cm左右，可見輸尿管導管尿流滿意，證實通過狹窄部位并插入腎盂，反復多次進退輸尿管導管，直至渾濁尿液混合藥物結晶自輸尿管口噴涌完為止，退出膀胱鏡，尿道留置尿管并予以固定輸尿管導管，返病房臥床休息，囑患者予以低鈣飲食，根據(jù)尿量決定補液量，并監(jiān)測電解質(zhì)變化，及時予以調(diào)整，同時予以解痙、抗炎、利尿、糾酸、減輕水腫等治療。

2 結果

14例患者中1例為右側急性輸尿管梗阻，1例為左側急性輸尿管梗阻，余12例為雙側輸尿管急性梗阻。1例3歲患兒單側輸尿管梗阻采取保守治療，24 h后癥狀緩解，復查泌尿系彩超:雙腎大小、形態(tài)正常，腎盂無分離;1例患者保守治療48 h癥狀無緩解，改行膀胱鏡下患側輸尿管留置F6輸尿管導管，并留置尿管固定輸尿管導管后癥狀緩解;余12例雙側輸尿管急性梗阻患者膀胱鏡下逆行插管后癥狀緩解，第2天復查腎功能均不同程度好轉(zhuǎn)(見表1)，第3天復查腎功能均恢復正常，1周后予以拔除尿管及輸尿管導管，患者均排尿滿意，無相關不適。14例患者2周后門診復查尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)均正常，行靜脈腎盂造影顯示雙側腎盂輸尿管顯影良好。

表1 12例雙側輸尿管梗阻患者入院時及術后CR、BUN水平變化

3 討論

輸尿管梗阻引起的急性腎功能衰竭是泌尿外科常見急癥之一，需予以緊急救治，解除梗阻，恢復腎功能，同時應予以查明梗阻的原因及部位。

本組14例患者均為靜點頭孢類抗生素后導致急性輸尿管梗阻，頭孢菌素類抗生素可致不同程度腎臟損害，該類藥物對腎小管酶活力有抑制作用，毒性主要與藥物劑量相關［3］，由于頭孢類抗生素價格便宜，抗菌譜廣，鑒于目前多數(shù)城鄉(xiāng)不規(guī)范用藥，常將1 d的劑量單次使用，導致藥物濃度過高引起腎損害。另外藥物可以直接損傷腎小管，頭孢類抗生素在體內(nèi)不經(jīng)生物轉(zhuǎn)化，多以原形排出體外，約2/3通過腎臟，1/3通過膽道排泄，頭孢類抗生素可以導致膽囊的“逆性結石”，同樣道理可導致腎臟“假結石”［4］。

CT掃描不受結石成分的影響，無論何種泌尿系統(tǒng)結石，在CT圖像上均表現(xiàn)為高密度影，其發(fā)現(xiàn)結石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高的多［5］。藥物結晶在CT片上有如下特點:輸尿管管腔內(nèi)長條狀邊緣模糊的高密度陰影，類似鈣化灶，高密度影主要集中在輸尿管生理性狹窄的部位。

急性梗阻性腎功能衰竭的治療取決于輸尿管梗阻的原因、持續(xù)時間，首要問題是解除梗阻、引流尿液，待腎功能恢復后可行病因治療。動物模型研究發(fā)現(xiàn)［6］，尿路梗阻在36 h內(nèi)解除，腎小球濾過率和腎小管重吸收功能可完全恢復;隨著梗阻時間延長，腎損害加重，其恢復能力逐漸下降;梗阻14天，其恢復能力僅為45%-50%;梗阻超過6周，腎功能將很難恢復。

本組14例患者均為靜脈點滴頭孢菌素類抗生素所致，故靜脈點滴頭孢菌素類抗生素時，患者宜予以多飲水稀釋尿液，防止藥物結晶形成;同時應根據(jù)藥代動力學將1 d的用藥劑量分2-3次給藥，防止藥物結晶形成。根據(jù)病史及輔助檢查診斷為藥物結晶所致輸尿管梗阻后，單側輸尿管梗阻患者采取保守治療，保守治療24-48 h無效改為膀胱鏡下患側輸尿管置管，雙側輸尿管梗阻患者積極膀胱鏡下雙側輸尿管留置輸尿管導管，如果一般截石位下插管困難，可采取改良截石位，即插管側下肢下垂，對側下肢抬高，該體位使骨盆向插管側傾斜，這樣可使輸尿管口的角度由銳角變?yōu)殁g角，使得輸尿管導管與輸尿管呈一條直線利于插管［7］;輸尿管導管質(zhì)地較硬，筆直，無需使用導絲，膀胱鏡下操作簡單，可以在膀胱鏡下直接調(diào)整深度，末端置于尿道口外并穿透尿管尾端匯入無菌引流袋中，在觀察尿量時如考慮導管堵塞可加以沖洗，另外輸尿管導管與尿管并行留置于尿道，有助于尿道分泌物排出，減輕留置尿管尿道感染的可能性;同時予以解痙、利尿、糾酸、抗炎、消除水腫等綜合治療，療效確切。

［1］崔專，王悅，范敏華.醫(yī)院獲得性與社區(qū)獲得性急性腎功能衰竭臨床特點比較［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2005，17(10):615-618.

［2］黃澄如，孫寧，張濰平，等.實用小兒泌尿外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:32.

［3］孫彥芳，吳小君，劉洋.大劑量頭孢拉定致小兒輸尿管梗阻［J］.臨床誤診誤治，2003，16(3):225-226.

［4］沈龍，萬里，張濤.藥源性腎結石［J］.疑難病雜志，2007，6(11):700-701.

［5］Regan F，Kuszyk B，Bohlman ME，et al.Acute ureteric calculus obstruction:unenhanced spiral CT versus HASTE MR urography and abdominal radiograph［J］.Br J Radiol，2005，78(930):506-511.

［6］KRYCH M.Acute renal failure［J］.Internisf(Berl)，2005，46(1):30-38.

［7］梅驊，陳凌武，高新，等.泌尿外科手術學［M］.3版.北京，人民衛(wèi)生出版社，2008:757.