國內(nèi)肝臟疾病生化檢驗項目設置抽樣調(diào)查＊

曾方銀，劉淑粉，張 鵬△（.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院檢驗科，廣州5055；.廣東省廣州市第一人民醫(yī)院泌尿外科 5080）

肝臟疾病是臨床的常見病、多發(fā)病。2006年中國疾病預防控制中心開展的乙型肝炎病毒血清流行病學調(diào)查結(jié)果估計，全國約有9 300萬乙型肝炎病毒感染者。近年來，國內(nèi)丙型肝炎病毒感染報告病例數(shù)亦呈逐年上升趨勢，感染率達3.2%，高于世界平均水平［1］。除了最常見的病毒性肝炎，化學損傷性肝病（酒精、藥物、毒物等）、自身免疫性肝病及膽汁淤積性肝病、遺傳代謝性肝病及血管異常性肝病等患者基數(shù)亦甚龐大；加上手術耐受能力評估及其他疾病治療過程中所需的肝臟功能監(jiān)測，使肝臟疾病的實驗室檢測項目占據(jù)了臨床檢驗工作相當大的份額。隨著醫(yī)學研究的不斷發(fā)展，越來越多的肝臟病實驗室檢測項目被引入臨床。如何合理選用以達到幫助臨床診療的目的，又不導致患者醫(yī)療費用的明顯增加，已成為檢驗工作者面臨的現(xiàn)實問題。為此，作者調(diào)查了國內(nèi)26家不同規(guī)模的醫(yī)院，以期了解肝臟疾病生化檢驗項目的設置運用情況，并與國外獨立實驗室進行比較，探討項目設置的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年4～5月收集不同等級和規(guī)模的26家醫(yī)院檢驗申請單紙質(zhì)版或電話、郵件訪問了解其檢驗項目或組合設置情況，將其有關肝臟疾病生化檢驗項目列表進行整理。

1.2 方法統(tǒng)計各家醫(yī)院針對該方面檢查設置的項目組合數(shù)、開展不同項目組合的醫(yī)院頻次、開展不同項目的醫(yī)院頻次，繪制直方圖。與美國獨立實驗室的肝功能試驗推薦組合進行比較，并討論其合理性。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象此次調(diào)查所涉及的26家醫(yī)院既包括四川大學華西醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、中山大學第一附屬醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院等大型三甲醫(yī)院，也包括武漢市兒童醫(yī)院、廣州金域檢驗醫(yī)學中心、廣州市越秀區(qū)第一人民醫(yī)院、廣州市番禺區(qū)鐘村鎮(zhèn)醫(yī)院等不同規(guī)模、特點的醫(yī)院或獨立實驗室。地域覆蓋廣東、廣西、湖南、湖北、四川、上海等省、市、自治區(qū)。

2.2 肝臟病生化檢驗項目的開展26家醫(yī)院所開展的肝臟生化檢驗項目包括總蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶、膽堿酯酶（CHE）、5′-核苷酸酶（5′-NT）、α-巖藻糖苷酶（AFU）、單胺氧化酶（MAO）、亮氨酸氨基肽酶（LAP）、腺苷酸脫氨酶（ADA）、醛固酮（ALD）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶線粒體同工酶（ASTm）、前清蛋白（PA）、總膽汁酸（TBA）、視黃醇結(jié)合蛋白（Rbp）、纖維連接蛋白（Fn）、載脂蛋白E（ApoE）、血清蛋白電泳（SPE）共24項，另有2家醫(yī)院將“乙型肝炎病毒標志物”亦納入了組合項目中。

2.3 不同醫(yī)院開展的肝臟疾病生化檢測項目組合數(shù)調(diào)查結(jié)果表明，26家醫(yī)院均以不同組合的方式向臨床提供肝臟疾病生化檢測項目組合，提供3種組合的醫(yī)院數(shù)量最多，達到10家；只提供1種組合的醫(yī)院次之，為8家；另有3家醫(yī)院提供5種不同的組合（圖1）。

圖1 提供1～5種肝臟病生化檢測項目組合套餐的醫(yī)院數(shù)量

2.4 開展包含不同項目數(shù)組合的醫(yī)院數(shù)量統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)各醫(yī)院開展的肝臟疾病生化檢測組合包含的項目數(shù)變化較大，最小的組合僅包括ALT和AST 2項，最大的組合包括16個項目。各醫(yī)院中，開展包含9～16項的組合共有13家，其中有16家醫(yī)院都開展了包含8個項目的，有8家醫(yī)院開展了包含5個項目的組合（圖2）。

2.5 肝臟疾病生化檢驗項目的開展頻數(shù)醫(yī)院開展最普遍的肝臟疾病生化檢測項目為ALT，26家醫(yī)院全部開展；其次是TBIL、DBIL，25家醫(yī)院開展；AST、GGT有24家醫(yī)院開展；其次為TP、ALB各23家醫(yī)院開展。而Rbp、MAO、ApoE、Fn、SPE、AST均只有1家醫(yī)院開展（圖3）。

圖2 提供含不同項數(shù)的組合套餐的醫(yī)院數(shù)量

圖3 開展肝臟疾病各生化檢驗項目的醫(yī)院數(shù)量

3 討 論

肝臟疾病的診斷手段涉及生物化學、病毒學、免疫學、細胞和分子生物學、病理學和影像學檢查［2］。

肝臟疾病生化實驗是臨床常用的實驗檢查項目，主要項目包含以下幾類：（1）反映肝細胞蛋白合成代謝功能的指標，如TP、ALB、PA、膽固醇（CHE）、凝血酶原時間（PT）等。（2）反映肝細胞有無受損及損傷嚴重程度的指標，如ALT、AST、ADA、CHE、LDH等。（3）反映肝臟分泌、排泄及解毒功能的指標，如TBIL、DBIL、TBA、血氨（NH3）。（4）對診斷膽汁淤積有幫助的酶（包括同工酶），如ALP、GGT、5′-NT等。（5）反映肝臟間質(zhì)成分增生（肝纖維化和肝硬化）的指標，如膠原或其末端多肽［Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢP）、Ⅲ型原膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原C端原肽（Ⅳ／PC）］、糖蛋白［層黏蛋白（LN）］、蛋白聚糖［透明質(zhì)酸（HA）］。（6）對肝腫瘤診斷有意義的血清標志物，如甲胎蛋白（AFP）、AFP異質(zhì)體等。由于可開展的檢驗項目多，為方便醫(yī)生開具相應的實驗室檢查申請單，往往都采用組合的形式，經(jīng)檢驗科與醫(yī)院相應管理部門和臨床科室溝通后確定組合的種類和大小。但在實際工作中，往往存在組合設置隨意性大、包含的項目數(shù)多、未遵循循證實驗診斷原則等缺陷。如趙喜平等［3］認為，LDH在各種肝病的診斷中價值較低，應刪除該項指標在各種肝病診斷中的應用；組合不同項目的肝臟疾病診斷模型有不同的診斷價值，有些組合效果較差。

此次26家不同規(guī)模和特點的醫(yī)院調(diào)查結(jié)果表明，在臨床開展的針對肝臟疾病的生化檢驗項目多達24項，提供3種及以上組合的醫(yī)院達到14家，且有3家醫(yī)院提供5種不同的組合；而有8家醫(yī)院只提供1種組合。提供多種組合的醫(yī)院貌似給醫(yī)生或患者提供了多種選擇，但16家醫(yī)院都提供了包含8個項目的組合，13家醫(yī)院設置了包含9～16個項目的組合。而美國最大的醫(yī)學檢驗獨立實驗室（Quest Diagnostics）提供的肝臟疾病綜合代謝組合僅包含ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、DBIL、TP、ALB這8個項目。被調(diào)查的醫(yī)院中，最大的組合包括了16個項目，是Quest Diagnostics推薦組合項目數(shù)的2倍。26家醫(yī)院中只有四川大學華西醫(yī)院提供的組合設置與Quest Diagnostics完全相同，且只提供1種組合。不少醫(yī)院都存在組合數(shù)、組合包含的項目數(shù)偏多的情況，個別醫(yī)院將Rbp、ApoE、SPE、ASTm納入了常規(guī)組合。較為突出的是乙型肝炎病毒血清學標志物（兩對半）檢測，2家醫(yī)院將其納入常規(guī)組合，這與當前衛(wèi)生行政主管部門極力倡導的降低患者醫(yī)療費用的衛(wèi)生政策背道而馳，且已有明文規(guī)定招工、招考、健康體檢等多種情況下均禁止普查。

調(diào)查證實各醫(yī)院開展的肝臟疾病生化檢測項目最普遍的前8項是ALT、TBIL、DBIL、AST、GGT、TP、ALB和ALP，與Quest Diagnostics設置的項目一致。這些項目出現(xiàn)在至少21家醫(yī)院的不同組合中。其次開展較多的項目為TBA、PA和CHE等。從Quest Diagnostics的肝臟疾病綜合代謝組合設置可以看出，其采用逐步篩查的策略，選擇的8項指標反映了肝細胞蛋白合成能力、肝細胞有無受損及損傷嚴重程度、肝臟分泌／排泄功能、膽汁有無淤積，達到對肝臟疾病進行篩查的目的。如果篩查發(fā)現(xiàn)存在肝臟疾病，可以結(jié)合血清學肝炎標志物、其他特征性生化指標、自身抗體、基因診斷、肝穿刺活檢等進一步明確病因，也可結(jié)合超聲波、CT、MRI、磁共振胰膽管造影（MRCP）、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等影像學檢查進一步明確診斷。而Burtis等［4］推薦的肝病檢驗組合僅包括ALT、AST、ALP、TBIL、ALB、PT這6個項目。分別利用半衰期很短的PT和半衰期較長的ALB來判斷肝細胞的蛋白合成能力，利用ALT、AST判斷肝細胞是否受損及損害程度，利用TBIL和ALP判斷膽紅素合成與排泄分泌狀況，使檢測項目得到進一步簡化。為了減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，也可采用上述簡單的流程對肝臟疾病進行分類和診斷［5］。

從此次小樣本的醫(yī)院抽樣調(diào)查結(jié)果來看，各醫(yī)院對肝臟疾病的生化檢驗項目設置差異很大，未能進行嚴格的論證和規(guī)范的管理，未能體現(xiàn)出清晰的臨床診療思路，不能完全排除部分醫(yī)院為了業(yè)務量增長的需要而增加組合項目的情況。中華醫(yī)學會檢驗分會曾于2011年初委托衛(wèi)生部臨床檢驗中心下發(fā)過調(diào)查檢驗項目組合項目設置的通知，于2012年10月10日下發(fā)過“衛(wèi)生部關于調(diào)查門診就診的常見病、多發(fā)病或癥狀與臨床醫(yī)生申請檢驗項目的通知”，但迄今為止并未見到相應的調(diào)查報告。在當前大力推進新醫(yī)改、積極探索單病種服務的現(xiàn)實情況下，努力推廣和普及循證醫(yī)學理念和臨床實踐模式，規(guī)范臨床診療行為，提高整體臨床診療水平；重視衛(wèi)生經(jīng)濟學研究，加強對各種檢驗項目的成本一半效果分析，更加合理、有效地分配和利用醫(yī)療資源，減輕衛(wèi)生經(jīng)濟負擔是檢驗工作者面臨的迫切問題。多本涉及“臨床生物化學檢驗”的統(tǒng)編教材也并未就肝臟疾病生化檢驗項目的設置給出清晰的指導性意見，有必要在后續(xù)的教材修訂中進一步明確，在教學實踐中適當強調(diào)和規(guī)范［6］。

［1］劉佳，蔡亞平.中國大陸地區(qū)1990～2010年丙型病毒性肝炎流行現(xiàn)狀分析［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2013，40（14）：2590-2592.

［2］賈繼東，魏來，莊輝.中國肝臟病學現(xiàn)狀及發(fā)展方向［J］.中國病毒病雜志，2011，1（1）：1-4.

［3］趙喜平，鞏小東，李波.生化檢驗在不同肝病評估模型建立中的應用［J］.當代醫(yī)學，2010，16（36）：149.

［4］Burtis CA，Ashwood ER，Bruns DE.Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics［M］.Fourth Edition.Elsevier Inc，2006.

［5］張秀明.臨床生化檢驗診斷學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1132-1133.

［6］府偉靈，徐克前.臨床生物化學檢驗［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.