腸道訓練聯合飲食指導對腰椎骨折并發脊髓損傷患者腸道康復的影響

郭華英，連 文，陳春霞（四川省宜賓市第二人民醫院骨科 644000）

腰椎骨折是常見的骨折類型，一般是由車禍、高處摔落、擠壓、自然災害等引起，多伴有脊髓損傷（SCI）［1］。隨著骨折治療后，SCI患者會趨于穩定，然而，此時患者的腸道功能嚴重紊亂的問題開始逐漸升級［2］。如未及時治療，往往給患者家屬和患者本人帶來極大的生理、心理壓力。目前臨床上對SCI引起的腸道功能紊亂主要靠康復護理治療。作者選取2010年12月至2012年12月本科收住院的腰椎骨折并發SCI的患者118例，結合腸道訓練、KD飲食指導對患者進行干預護理，取得滿意療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年12月至2012年12月本科收住院的腰椎骨折并發SCI的患者118例作為研究對象，按照隨機分配隱匿方法（封口信封）分為兩組。A組57例，按照一般護理方法，男40例，女17例，男女比例為2.35∶1，年齡29～52歲，平均（39.34±9.12）歲；B組61例，行聯合療法，男42例，女19例，男女比例為2.21∶1，年齡30～53歲，平均（38.89±9.21）歲。所有患者經過本院的全面檢查，確診為腰椎骨折并發SCI。兩組患者腰椎骨折的診斷標準是結合患者的病史、主要臨床表現（包括軀體以及骨折部位疼痛、受損節段棘突壓痛、下肢感覺減退麻木等）、X片、CT確診損傷部位以及SCI的診斷，再行MRI確診及定位。兩組患者腰椎骨折并發SCI的原因統計有40例患者是因為車禍造成的，39例患者是意外從高處摔落造成的，有39例是擠壓造成的。兩組患者均無嚴重的心臟類疾病、血液類疾病、腫瘤以及免疫類疾病等，在年齡、性別以及疾病方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理措施A組患者采取一般的護理措施。（1）心理輔導：多和患者進行有效溝通，消除患者的消極情緒，給予患者積極引導，鼓勵患者及家屬積極配合治療。（2）飲食方面：由于腸胃發生損傷，不適宜吃生冷、辛辣、油膩以及不容易消化的食物，應該指導患者吃潤腸助消化排毒的食品［3］。（3）體位指導：多給患者翻身，經常改變患者的體位，預防患者長期局部受到擠壓而發生壓瘡。（4）排便管理：指導患者定時主動排便，患者排便無果的情況下運用藥栓導入、灌腸、人工幫助等方法。B組患者在A組護理措施的基礎上，再采取腸道訓練聯合飲食指導的護理措施。（1）腹部按摩、穴位按揉：腹部橫摩法結合順時針摩法（每天2次，每次10min），按揉關元、天樞、大腸俞（每天2次，每次5min），大腸反射區按揉（每天2次，每次5min）。（2）肛門的牽張、指力刺激：在腹部按揉之后，于每天固定時間行指診肛門刺激、按摩，肛門方向牽拉直腸（每天1次，每次3～5min）。（3）腹肌腹壓訓練：患者床上空踏自行車動作、腹式呼吸等［4］。（4）KD飲食療法：指導飲食中碳水化合物攝入比例較低（3%），攝入的脂肪達到66%左右，蛋白占18%左右。B組護理措施要求制訂康復訓練計劃和飲食規劃，對護理組的組長要給予專門的SCI以及排便反射相關護理知識培訓。護理人員首先對患者的損傷節段、肛門外括約肌張力以及排便障礙類型進行評估。根據患者骶髓排便發射的存在與否把患者的排便障礙分為上運動神經元性損傷和下運動神經元性損傷，根據患者的排便障礙分型制訂相應的排便訓練計劃，詳細記錄患者、藥物的使用情況、排便情況以及家屬的配合治療情況等。分析腸道訓練合并飲食指導對腰椎骨折并發SCI患者腸道康復的臨床應用價值。

1.3 指標檢測方法分別于護理后1個月及2個月檢測觀察并對比兩組患者每次排便所需時間。盆底肌表面肌電圖的評分方法：靜息狀態正常為（3.45±1.54）；快速收縮為（7.46±2.94）（值高于為肌肉反應過度，低于為反應降低）；持續收縮為（13.01±5.21）［5］。改良巴氏指數評分：包括10個項目，8項為自我照顧活動，2項為行動相關活動（平地行走或以輪椅行進50m、上下樓梯）。量表總分為100分，得分越高，獨立性越好，依賴性就越小［2-3］。分析腸道訓練合并飲食指導對腰椎骨折并發SCI的腸道康復的臨床應用價值。

1.4 統計學處理采用SPSS17.0軟件包計算，以±s表示，計量資料采用t檢驗，多組比較采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，若P＜0.05則差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 盆底肌表面肌電圖情況A組和B組患者在護理前表面肌電圖檢測3個狀態（靜息狀態、快速收縮、持續收縮）的平均值組間及組內對比差異無統計學意義（F=31.123，P＞0.05）。2個月后，A組和B組在靜息狀態和快速收縮這兩個狀態的平均值較治療前明顯下降，差異具有統計學意義（t=3.412，P＜0.05）；且B組在這兩個狀態的平均值下降幅度較A組大，兩組比較差異具有統計學意義（t=2.523，P＜0.05）。見表1。

2.2 排便時間與改良巴氏指數評分B組患者治療1、2個月后的排便時間均短于A組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）；B組患者的改良巴氏評分治療2個月后高于A組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前后盆底肌表面肌電圖RMS值對比（μV±s）

表1 兩組患者治療前后盆底肌表面肌電圖RMS值對比（μV±s）

注：表中統計值為兩組治療后比較結果。

?

表2 兩組的排便時間和改良巴氏指數評分對比（±s）

表2 兩組的排便時間和改良巴氏指數評分對比（±s）

?

3 討 論

由于SCI破壞了神經通路的完整性，特別是對腸道神經的影響使得患者的排便受到阻礙，無法自控［6］。相關研究表明，腸道功能的受損與SCI的節段密切相關［7］。目前治療SCI的方法主要包括：外科治療（手術減壓、骨折復位）、藥物治療（大劑量甲基潑尼松龍、神經節苷脂等，化療藥物療法）［8］、組織細胞移植（基因療法、干細胞療法、神經生長因子治療等）、物理療法（氧療、電療和磁療等）、護理康復等［9］。本研究結果發現，B組患者的排便時間較A組明顯縮短，且改良巴氏評分較A組高。表明這種聯合療法對SCI患者腸道的康復有促進作用。腸道訓練對于排便恢復的機制：人體在正常情況下，主要是機體的副交感神經控制直腸的運動，它作為糞便的通道同時也能夠儲存糞便。腸道中的腸管具有特異性，感覺能力較強，能夠為大腦提供準確的信息。當人體發生腰椎骨折并發SCI時，就會造成支配腸道運動的神經功能障礙，出現腸麻痹，損傷副交感神經。由于副交感神經可支配腸道壁的平滑肌和括約肌運動，會間接減少腸道蠕動引起水分吸收過度，最終導致排便不暢。腸道訓練是在使用促進腸道蠕動藥物的基礎上進行腹部按摩，手指會對直腸黏膜有接觸性刺激，一方面可以激發結腸產生強烈的推進蠕動，另一方面可以松弛肛門外括約肌，促進排便。SCI患者的康復時間比較長，腸道訓練前可向患者講解相關的病理生理基礎知識和訓練的目的，調動患者以及家屬的積極性。訓練過程中要求患者以及家屬積極參與，訓練一段時間后家屬自己操作，護理人員在旁邊指導。當患者訓練到一定程度后，上肢的肌力恢復到Ⅲ級以上，可以鼓勵患者自己進行人工排便，減少患者對家屬以及護理人員的依賴性。設定患者的排便記錄單，主要包括日期、時間、訓練方法、大便性狀、是否自己排便以及有無失控排便等。

腸道訓練聯合飲食指導雖是一種理想的康復方法，但是會給患者的心理帶來巨大壓力，長期的直腸訓練將會使患者難以接受。醫療工作者應當堅持與患者溝通，鼓勵患者堅持訓練，時時關注患者的心理變化和行為動向，耐心為患者講述訓練要點，鼓勵患者配合訓練，重拾痊愈的信心；同時醫療工作人員應與患者家屬溝通，講述患者的具體病情，要求患者家屬積極輔助醫生對患者進行治療，以得到更好的治療效果。健康人的盆底肌由于功能良好，所以在靜息狀態和快速收縮狀態下的RMS值都是低于持續收縮狀態的，而SCI患者的盆底肌是處于痙攣狀態，靜息狀態和快速收縮狀態下RMS值較高［10-11］。相關研究也表明，SCI患者的腸道功能與盆底肌表面肌電有關［12］。本研究檢測也發現，A組和B組患者在護理前的肌電在3個狀態下都是處于高信號。通過2個月的護理治療后發現，B組患者在靜息狀態和快速收縮狀態下的RMS值均較治療前有大幅度回落。這表明經過護理后，患者排便功能的改善可能與護理改善了患者盆底肌的痙攣狀態有關。同時，這也為日后推廣這項護理措施打下基礎。腸道訓練對發生SCI的患者的腸道恢復幫助很大，再結合飲食指導，能夠更好地改善和康復患者的排便以及腸道功能，避免了長期使用瀉藥、灌腸以及手指摳便等引發的并發癥。國內外針對SCI后排便障礙建立的排便恢復系統的相關報道較少，對于腰椎骨折并發SCI的治療時機以及腸道功能康復的研究也較少，因此，腸道訓練聯合飲食指導護理腰椎骨折并發SCI在臨床上具有研究、使用以及推廣價值。

［1］田紀偉，趙慶華，王雷，等.多節段腰椎骨折的臨床治療分析［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（4）：265-267.

［2］雷北平，李干香，胡正超，等.早期高壓氧治療對急性創傷性脊髓損傷患者療效的影響［J］.醫學臨床研究，2011，28（3）：472-474.

［3］樸太奎，王海濤，王勁樂，等.成體干細胞治療脊髓損傷臨床前期的研究現狀［J］.醫學臨床研究，2013，30（2）：345-348.

［4］叢芳，李建軍，周紅俊，等.脊髓損傷患者盆底表面肌電與腸功能的相關性研究［J］.中國康復理論與實踐，2012，18（6）：558-561.

［5］常雪琴.腸道訓練聯合飲食指導對脊髓損傷患者腸道康復效果的影響［J］.中國實用護理雜志，2012，28（5）：22-23.

［6］種濤，金鴻賓，張繼東，等.四磨湯口服液治療穩定性胸腰椎骨折后胃腸功能障礙的療效觀察［J］.中國骨傷，2010，23（8）：595-597.

［7］Liu CW，Huang CC，Chen CH，et al.Prediction of severe neurogenic bowel dysfunction in persons with spinal cord injury［J］.Spinal Cord，2010（48）：554-559.

［8］鄒麗娟，王媛媛，王若雨，等.順鉑和蓋諾化療對脊髓損傷的實驗研究［J］.實用癌癥雜志，2011，1（9）：1-4.

［9］徐青，高飛，王磊，等.脊髓損傷后腸道功能障礙：美國臨床實踐指南解讀［J］.中國康復理論與實踐，2010，16（1）：83-86.

［10］逯曉蕾，李建軍，杜良杰，等.脊髓損傷后腸道功能的變化［J］.中國康復理論與實踐，2010，16（8）：758-760.

［11］張紅，劉戰立，常山，等.經前后路手術治療胸腰段骨折伴脊髓損傷88例療效分析［J］.海南醫學，2012，23（21）：68-69.

［12］Weeks SK，Hubbartt E，Michaels TK.Keys to bowel success［J］.Rehabil Nurs，2010，25（2）：66-69.