腹腔鏡手術不良后果原因分析

李 軍，聶世昌，宋 濤，李 敏，董 淵，劉德偉，劉云志，唐任寬Δ（.重慶醫科大學法醫學教研室，重慶 40006；2.重慶市高級人民法院，重慶 4047；.重慶市公安局永川區分局刑警支隊，重慶 40260）

腹腔鏡膽囊切除術在國內開展以來很快普及。經過20余年發展，腹腔鏡技術除應用于膽囊切除術外，其他器官如闌尾、脾臟、肝、胃腸道、子宮及附件等手術也廣泛應用［1-2］。與傳統剖腹手術方法比較，腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、恢復快、痛苦輕等優點，更易被患者接受［3］。但是腹腔鏡手術也帶來不少器官損傷等并發癥，甚至導致患者死亡［4-5］。本文回顧性分析腹腔鏡手術治療后損傷或死亡的病例，分析損傷原因，為減少腹腔鏡手術的并發癥提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集重慶醫科大學法醫學教研室2004年1月至2012年12月涉及腹腔鏡手術的尸體解剖與醫療糾紛病例。

1.2 方法

1.2.1 病例收集范圍 腹腔鏡術后死亡或腹腔內器官損傷病例。

1.2.2 病歷資料收集 每例均進行病史詢問和。收集就診、住院病歷資料。

2 結 果

2.1 基本情況本文共統計16例病例，男女比例1∶1.67，年齡28～72歲，平均（48.1±14.7）歲。其中腹腔鏡術后死亡5例，腹腔內器官損傷11例。

表1 5例死亡病例的死亡原因

2.2 臨床診斷及死亡原因5例腹腔鏡術后死亡的病例經過系統的尸體解剖和組織病理學觀察，結合實驗室檢查，其臨床診斷及死亡原因見表1。

2.3 腹腔鏡手術致腹腔內器官損傷11例臨床診斷及腹腔鏡手術所致腹腔內器官損傷見表2。

表2 11例腹腔鏡術后的并發癥

3 討 論

腹腔鏡手術已是治療膽囊、胃腸、子宮及附件等器官良性病變的常見手術方式，也成為治療腫瘤的常見方式。本文16例患者中有12例行腹腔鏡膽囊切除術，占腹腔鏡手術病例的75%，2例在腹腔鏡下行宮頸癌根治術，1例行腹腔鏡子宮肌瘤切除，1例行腹腔鏡結腸切除。

腹腔鏡雖有創傷小、出血少、恢復快、痛苦輕等優點，但與傳統的開腹手術相比，其不足之處亦是顯而易見的：腹腔鏡手術非直視操作，需向腹腔內灌注二氧化碳來暴露手術視野，增加了患者氣體栓塞及高碳酸血癥發病風險。

腹腔鏡手術有嚴格的適應證及禁忌證。本文16例引起死亡或器官損傷的病例，醫生未嚴格的把握適應證及禁忌證是一個重要的原因，如2例行腹腔鏡宮頸癌根治手術的患者，1例死于髂外動脈破裂，1例引起雙側輸尿管瘺。盆腔惡性腫瘤手術切除范圍廣、損傷大，腹腔鏡非直視電凝止血，容易損傷血管、神經及輸尿管等組織。但目前各級醫院均廣泛開展腹腔鏡盆腔惡性腫瘤根治術，其適應證、禁忌證及操作指南是否需修改值得進一步探討。

腹腔鏡術前風險評估不足是引起不良后果的重要原因。本文有手術誘發冠心病急性發作，術后出現缺血缺氧性腦病、多器官功能衰竭及急性肺動脈血栓栓塞死亡的案例。Huguguier和Mason［6］總結文獻資料發現，術后病死的重要因素是全身重要臟器功能障礙。腹腔鏡手術采用全身麻醉，手術過程要向腹腔灌注大量二氧化碳氣體，有心腦血管疾病的患者能否耐受這些操作及麻醉，醫生在術前均要進行詳細的評估，估計患者對手術的耐受力，不僅要重視外科疾病本身，還要注意各種潛在疾病因素。但一些醫生過度的宣揚腹腔鏡手術創傷小、恢復快等優點，忽視手術的風險而導致嚴重后果。

腹腔鏡手術操作不規范是引起并發癥的重要因素。以本文腹腔鏡膽囊切除為例，該手術并發癥主要有膽瘺。分析原因主要是醫生對于膽囊三角等部位解剖結構熟悉程度不夠，在切除膽囊過程中操作不規范、不熟練而損傷周邊結構［7］。為避免此類損傷，應熟悉肝門三角區的解剖關系和可能的解剖變異。膽囊壺腹是經腹腔鏡膽囊切除術的重要解剖標記，手術操作應圍繞膽囊壺腹向膽總管方向分離出膽囊管，并不要求為證實膽囊管與膽總管的連接而過多地向肝外膽管方向解剖而造成膽管損傷。對Calot三角區粘連、不能分離者應及時中轉開腹手術。Calot三角區應盡可能不用電凝電切，以免因熱傳導傷及肝膽管。

由于腹腔鏡手術本身的不足，操作者的不規范操作及對適應證、禁忌證把握不嚴格，造成腹腔鏡手術不良后果的發生。正確認識腹腔鏡技術，提高操作者技術熟練度及相關意識對減少相關損害至關重要。

［1］陳潔，李慧敏，陳桂玲，等.腹腔鏡婦科手術適應證、并發癥的特點及防范措施［J］.醫藥產業資訊，2005，2（15）：52-53.

［2］季節.外科、婦科腹腔鏡聯合臟器切除術38例［J］.河南外科學雜志，2004，10（6）：16-17.

［3］劉建華，王文耀，孟繁杰.肝膽外科臨床指導［M］.武漢：華中科技大學出版社，2008：23-25.

［4］保紅平，方登華，高瑞崗，等.腹腔鏡膽囊切除手術死亡原因分析及對策［J］.肝膽胰外科雜志，2003，15（1）：46-47.

［5］高瑞崗，保紅平，方登華.腹腔鏡膽囊切除術死亡12例報告［J］.中國內鏡雜志，2004，10（7）：99-100.

［6］Huguier M，Mason NP.Treatment of Cancer of the exocrine pancreas［J］.Am J Surg，1999，177（3）：257-265.

［7］保紅平，方登華，高瑞崗，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的原因及處理［J］.肝膽外科雜志，2001，6（9）：432-433.