300例臨床輸血病歷調查與分析

雷 靜，宋自閬（四川省自貢市第四人民醫院 643000）

如果輸血過程中的任何一個環節出現失誤，都會給患者帶來痛苦，甚至危及生命，引發輸血醫療糾紛。因此，應加強臨床輸血病歷的管理，制訂相應措施，確保臨床輸血安全。

1 材料與方法

1.1 材料本院2012年8月至2013年6月臨床輸血病歷檢查統計資料。

1.2 方法以《臨床輸血技術規范》［部頒標準］衛醫發［2000］184號、《醫療機構臨床用血管理辦法》（衛生部令第85號）、《病歷書寫基本規范》及《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》為依據，制定醫療機構臨床輸血病歷的管理辦法及抽檢內容。輸血病歷進行隨機抽查，檢查內容包括：病歷首頁、輸血指征、輸血前檢查、輸血治療同意書、醫生輸血記錄（包括輸血前評估、輸血記錄、輸血后評價）、護理輸血記錄、血袋條碼粘貼等七個環節。

2 結 果

2.1 病歷首頁填寫完整及規范情況病歷首頁填寫不完整比例較高，達35.0%，主要表現在Rh血型未填或選擇的“未查”，ABO血型未填寫，輸血品種及輸血量未填寫或填寫錯誤等。見表1。

2.2 輸血指征的掌握輸血指征根據《臨床輸血技術規范》（成分輸血指南、手術及創傷輸血指南）評定，對血小板、紅細胞輸注指征掌握得較好，3份使用不盡合理，其中有2份為術中輸血。見表1。

2.3 輸血前檢查結果未做輸血前檢查2份，有5份輸血前檢查報告單未歸檔，拒做輸血前檢查4份（均有患者或患者家屬簽字）。見表1。

2.4 輸血治療同意書的簽署無輸血治療同意書11份，輸血治療同意書填寫不規范14份，其中無輸血前檢查結果11份，無醫師簽字及日期填寫3份。見表1。

2.5 醫生輸血記錄（輸血病程記錄）存在的問題較多見，缺少相關記錄及格式和內容不規范等情況。不合格病歷93份，其中無輸血前評估記錄7份，無輸血前評估和輸血后評價35份，無輸血后評價21份，三者均無的30份。見表1。

2.6 護理輸血記錄總體情況較好，但個別存在格式和內容不規范情況。其中未記錄血袋號信息5份、血袋號記錄錯誤1份、輸血日期記錄錯誤1份、輸血量記錄錯誤1份。見表1。

2.7 血袋條碼粘貼血袋條碼未粘貼1份。見表1。

表1 300例輸血病歷檢查結果統計表

3 討 論

3.1 從調查情況來看輸血相關環節存在一些問題。“病歷首頁”的缺陷率最高，主要表現在Rh血型未填或選擇的“未查”，ABO血型未填寫，輸血品種及輸血量未填寫或填寫錯誤等。分析原因可能與該院病歷書寫從傳統手寫病歷過渡到電子病歷，臨床醫護人員電子病歷錄入培訓不到位、醫護人員對電子病歷的熟悉程度不夠有關。“輸血指征”，從檢查結果來看還是存在個別用血不合理的現象。相信隨著科學合理用血的深入開展，臨床不合理的用血會越來越少。

“輸血前檢查”，有2份未見輸血前檢查報告單，有5份輸血前檢查報告單未歸檔。決定輸血前一定要做輸血前檢查，且要關注報告單的結果并及時粘貼在病歷中，以免丟失。據報道，我國乙型肝炎病毒攜帶者約占全國人口的10%，艾滋病感染、丙型肝炎病毒和梅毒感染的比例也是呈現逐年上升局勢［1-2］。患者一旦發生經血傳播疾病，而在輸血前又沒有做檢查，即使做了輸血前檢查但病歷中無報告單，這就無法證明患者感染的疾病是否為輸血所引起，為醫療糾紛埋下隱患，一定要引起大家的高度重視。對于患者或患者家屬拒做輸血前檢查的情況，應履行相關簽字手續。

“輸血治療同意書”的簽署，有11份無輸血治療同意書，有11份輸血治療同意書上無輸血前檢查結果，有3份無醫師簽字及日期填寫。病歷中未查見“輸血治療同意書”，與簽署后未及時歸檔而導致丟失有關。“輸血治療同意書”是重要的醫療文書。《臨床輸血技術規范》中明確規定：“決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字”。《醫療機構臨床用血管理辦法》第二十一條也規定：“在輸血治療前，醫師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書”。這就足以證明“輸血治療同意書”的重要性，在輸血前一定要完整、規范地簽署“輸血治療同意書”，如果沒有簽署“輸血治療同意書”，一旦發生醫療糾紛，醫院方面就顯得很被動。

“醫生輸血記錄”即輸血病程記錄，包括輸血前評估、輸血記錄和輸血后評價。病程記錄要求臨床醫師記錄患者輸血前的輸血指征，輸注過程中有無輸血不良反應發生，以及對輸血后治療效果進行評價。調查結果顯示，無輸血前評估記錄7份，無輸血后評價35份，無輸血前評估和輸血后評價21份，有30份無任何輸血記錄。雖然本院對規范《臨床輸血病程記錄》進行了相關規定，但還是存在格式和內容的不規范現象。病歷是記錄輸血過程的重要載體，是確定輸血醫療糾紛中治療過失的重要依據，臨床醫生對輸血病程記錄應高度重視，嚴格按相關規定完整、規范地記錄。

“護理輸血記錄”的缺失率為0.0%，合格率達97.3%，這與護理部重視輸血安全、狠抓護理輸血質量有關。在今后的工作中，繼續嚴格按《臨床輸血技術規范》中護理人員的輸血觀察記錄要求，把護理輸血工作做得更好。

3.2 病歷是患者在住院期間疾病診治過程的全面記錄，是醫療行為的惟一載體，有重要的法律意義［3］。但在醫療活動中，由于病歷書寫質量缺陷導致的醫療糾紛屢見不鮮［4］。因此，加強臨床輸血病歷的管理、制訂輸血病歷管理措施、確保臨床輸血安全是醫務工作者應高度重視的問題。《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》明確指出，完備和規范的臨床輸血記錄是醫院應對來自輸血導致的醫療糾紛的一枚“金盾”。因此，認真做好輸血病歷的規范化管理，不僅是安全輸血的需要，也是保護患者、醫院、供血單位和醫護人員合法權益的需要。

針對檢查結果，醫院應該遵照《醫療機構臨床用血管理辦法》，建立臨床合理用血的評價制度及公示制度，定期對臨床輸血病歷進行檢查，將檢查結果在全院進行公示，并將臨床用血情況納入科室和醫務人員工作考核指標體系。對醫護人員進行輸血相關法律、法規的培訓，增強風險意識，以提高臨床輸血的安全性，對輸血引起的醫療糾紛的防范起到積極作用。

［1］高峰.輸血與輸血技術［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2003：215-222.

［2］張玉芬，李順民.輸血病歷分析與管理［J］.醫學理論與實踐，2009，22（6）：738-739.

［3］劉晉 才.病歷書 寫與醫療糾紛［J］.中國病 案，2003，4（12）：15-16.

［4］王森，任建玲，鄭麗萍，等.防止因病案書寫不當而引發醫療糾紛［J］.中華醫院管理雜志，2001，17（10）：610.