單孔腹腔鏡與標準三孔腹腔鏡膽囊切除術的療效比較

廖朝興（重慶西南鋁醫院普通外科 401326）

自1997年報道單孔腹腔鏡膽囊切除術以來，外科手術領域又多了一種新的手術技術——單孔腹腔鏡手術（SILS）。隨著SILS及器械、設備的不斷改進，越來越多的外科手術可以通過單一孔道完成［1］。特別針對傳統腹腔鏡膽囊切除手術（LC），SILS具有自身特別優勢。本科2011年開始嘗試采用單孔腹腔鏡進行膽囊切除術，將單孔腹腔鏡與非單孔腹腔鏡膽囊切除術的療效進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機對照試驗，2011年4月至2013年2月本院施行單孔腹腔鏡膽囊切除術56例，其中男32例，女24例，年齡21～73歲，平均39.8歲，單發膽囊結石合并慢性膽囊炎40例，膽囊息肉16例；施行傳統三孔腹腔鏡膽囊切除術47例，其中男29例，女18例，年齡20～78歲，平均43.2歲，單發膽囊結石合并慢性膽囊炎35例，膽囊息肉12例。兩組患者體質量指數均小于25kg／m2，術前行膽道系統B超檢查，以排除急性炎癥、膽總管結石、急性膽管炎及膽源性胰腺炎等疾患。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 無腹腔鏡手術禁忌，術前1d常規洗澡、備皮并清潔灌腸，手術當天清晨留置胃管。

1.2.2 麻醉方式及體位 氣管插管全麻，使用常規腹腔鏡器械實施。患者取頭高足低約30°，左傾位約15°。

1.2.3 手術步驟 建立CO2氣腹12mm Hg。單孔腹腔鏡膽囊切除術：切口位于臍下緣皮膚皺褶處，長2cm。切開皮膚及皮下組織，將5mm Trocar從切口中央插入，拔出Trocar后，將轉換器沿孔道插入，在轉換器中插入5mm腹腔鏡。腹腔鏡抓鉗左側插入后暴露術野，探查腹腔情況，初步估計行單孔腹腔鏡膽囊切除術的可行性。5mm Trocar再于右側置入作為主操作孔。如果術野暴露欠佳，可用4號線懸吊膽囊于右上腹膽囊底部體表投影處。操作時右手鉗提起膽囊壺腹部上端，左手電凝鉤打開膽囊前后三角漿膜，游離出膽囊管。距膽總管0.5cm處Hemolok鉗夾、剪斷膽囊管。再游離膽囊動脈，用Hemolok夾閉并切斷。膽囊完全分離切除，膽囊床電凝止血徹底，預防出血及膽漏。檢查膽囊三角無誤后經臍部切口取出膽囊。三孔腹腔鏡膽囊切除術：分別在肚臍、右腋中線肋緣下2～3cm，劍突下4～6cm戳孔導入腹腔鏡、抓鉗及分離鉗，其余步驟同前。

1.3 療效評估方法從手術時間、出血量、中轉開腹率、術后疼痛時間、術后并發癥（膽漏、切口感染、切口疝）、手術瘢痕（采用溫哥華瘢痕量表，隨訪1周、2周、1個月、3個月、6個月從色素、柔韌性、血管、高度4方面評分）等對兩種手術方式進行療效進行比較。

1.4 統計學處理采用SPSS12.0軟件進行統計學處理，對計數資料采用χ2檢驗進行分析，以α=0.05檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

單孔腹腔鏡膽囊切除術操作時間長于標準三孔腹腔鏡膽囊切除術，差異有統計學意義（P＜0.05）；單孔腹腔鏡組術后早期疼痛評分較高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。單孔腹腔鏡膽囊切除術與標準三孔腹腔鏡膽囊切除術同樣安全，術中出血及術后并發癥兩者比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但切口美容效果更令人滿意。見表1。

表1 單孔腹腔鏡與非單孔腹腔鏡膽囊切除術的療效比較

3 討 論

自從腹腔鏡技術廣泛應用于臨床后，醫療工作者不斷對操作技術、器材進行改良，為減少患者術后疼痛和改善美容效果而不斷努力［1］。目前應用的單孔腹腔鏡技術作為減少套管針的數量而又不影響手術效能就是一個很好的嘗試［2-3］。利用腹壁自然的臍孔瘢痕，單孔腹腔鏡膽囊切除術既能巧妙隱藏腹部瘢痕，而且手術操作與傳統腹腔鏡技術相近，設備要求不高，外科醫生容易掌握，患者更容易接受，適合基層醫院開展實施［4-5］。

研究結果顯示，單孔腹腔鏡膽囊切除術患者手術操作時間長于傳統三孔法腹腔鏡操作患者；術后疼痛時間略長于傳統腹腔鏡操作組，但術后疼痛程度并無明顯增加。兩種手術安全性差異無統計學意義（P＜0.05），首先體現為手術過程中兩者中轉開腹率及術中出血并無明顯差異；對術后各種常見并發癥比較，單孔腹腔鏡膽囊切除術稍占優勢。膽漏是腹腔鏡膽囊切除術較為嚴重的并發癥，可導致腹痛、腹膜炎甚至感染性休克，其發生可能與患者術后疼痛和麻醉存在一定聯系［6］。術后兩組患者均有膽漏發生，考慮為術后迷走膽管膽汁漏的可能，后均治愈。切口感染及切口疝是腹腔鏡手術中另一嚴重并發癥。Ma等［1］試驗中，21例患者中就出現了1例臍疝，1例臍孔出血；還有研究指出，單孔腹腔鏡手術有較高的臍疝發生率［7］。在本試驗中，單孔腹腔鏡患者臍疝發生率較低。作者的經驗是在縫合過程中逐層仔細止血、沖洗后縫合。有研究發現，追求的美容效果一直是外科醫生的夢想，對于術后瘢痕的美容評分比較，接受單孔腹腔鏡膽囊切除術的患者明顯好于傳統腹腔鏡組［8］。

相對標準三孔腹腔鏡手術而言，單孔腹腔鏡膽囊切除術學習時間會較長，外科醫師技術不夠熟練，這是導致單孔腹腔鏡手術耗時長于標準三孔腹腔鏡膽囊切除術的原因［9］。為提高學習效率，初學者可運用腹腔鏡模擬器進行訓練，對腹腔鏡下距離深度及空間感進行體會，熟練掌握腹腔鏡下抓持、鉗夾、縫合、打結等技術，為操作單孔腹腔鏡膽囊切除術打好基礎。在膽囊切除手術中為提高SILS手術效率，應嚴格把握手術適應證。包括有癥狀的膽囊結石、膽囊息肉、膽道運動障礙（射血分數小于30%，考慮反復發作膽囊結石形成膽囊粘連較重者，不適應做單孔腹腔鏡手術）［6］、較小腫瘤（＜5cm）位于肝臟表淺或邊緣部位的可以選擇行SILS；位于肝右后葉或位置較深的腫瘤，由于操作難度大、風險高，腫瘤易發生殘留，應視為禁忌證。對于局限左肝外葉、右肝邊緣但未發生轉移，即使腫瘤大于5cm也可嘗試行SILS。另外對于瘦高型和肥胖型（體質量指數＞28kg／m2）的患者，由于手術操作受器械長度、活動度的限制，不提倡進行SILS。

綜上所述，SILS手術具有創傷小、術后恢復快、美容效果好的優點，且隨著發展幾乎可以應用于腹腔的所有臟器手術。但由于肝臟手術有其特殊性如操作難度大，對術者的技術要求高等，且在肝臟手術中SILS相對于傳統腹腔鏡手術及開腹手術的優勢尚不明顯，所以SILS可以開展的工作有限。隨著對手術精確、完美程度的日益追求，不斷發展、改進、完善設備、器械，以及不斷提高的操作技術，在膽囊切除術手術中SILS有一定的臨床推廣價值。

［1］Ma J，Cassera MA，Spaun GO，et al.Randomized controlled trial comparing single-port laparoscopic cholecystectomy and four-port laparoscopic cholecystectomy［J］.Ann Surg，2011，254（1）：22-27.

［2］Tsimoyiannis EC，Tsimogiannis KE，Pappas-Gogos G，et al.Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy：a randomized controlled trial［J］.Surg Endosc，2010，24（8）：1842-1848.

［3］顧鈞，李茂嵐，吳文廣，等.單孔腹腔鏡與非單孔腹腔鏡膽囊切除術安全性及有效性的薈萃分析［J］.中國現代手術學雜志，2012，16（1）：8-12.

［4］Marks J，Tacchino R，Roberts K，et al.Prospective randomized controlled trial of traditional laparoscopic cholecystectomy versus single-incision laparoscopic cholecystectomy：report of preliminary data［J］.Am J Surg，2011，201（3）：369-372.

［5］Ostlie DJ，Juang OO，Iqbal CW，et al.Single incision versus standard 4-port laparoscopic cholecystectomy：aprospective randomized trial［J］.J Pediatr Surg，2013，48（1）：209-214.

［6］Lee PC，Lo C，Lai PS，et al.Randomized clinical trial of single-incision laparoscopic cholecystectomy versus minilaparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2010，97（7）：1007-1012.

［7］Chamberlain RS，Sakpal SV.A comprehensive review of single-incision laparoscopic surgery（SILS）and natural orifice transluminal endoscopic surgery（NOTES）techniques for cholecystectomy［J］.J Gastrointest Surg，2009，13（9）：1733-1740.

［8］Cao ZG，Cai W，Qin MF，et al.Randomized clinical trial of single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy：short-term operative outcomes［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011，21（5）：311-313.

［9］潘明新，梁志偉，蔣澤生，等.單孔腹腔鏡技術在肝臟手術中的應用［J／CD］.中華腔鏡外科雜志：電子版，2011，4（2）：80-83.