功能性消化不良的診療進展

彭 娟綜述，陳道榮△審校（.重慶醫科大學醫學檢驗系，重慶 40006；2.重慶醫科大學附屬第一醫院消化科，重慶 40006）

功能性消化不良（FD）的病因、發病機制、病理生理基礎尚未完全闡明。目前認為，FD可能與胃腸運動障礙、內臟高敏感性、精神心理因素、幽門螺桿菌（Hp）感染等有關。其中，胃腸運動障礙和內臟高敏感性被認為是FD的主要致病因素。由于個體差異性，針對某個個體而言，FD可能由上述一種因素引起，或多種因素共同作用引起。據一項全球性研究統計，消化不良患病率為7%～45%［1］；一項亞洲流行病學研究顯示，亞洲未經檢查的消化不良患病率約8%～30%，而FD患病率為8%～23%［2］。并且，隨著生活節奏的加快，精神壓力的加重，FD的發病率有逐漸升高的趨勢。

1 診 斷

FD目前診斷方法主要包括兩大類，一是以羅馬Ⅲ標準為指導的癥狀學診斷及排除器質性、系統性、代謝性疾病的診斷；二是以FD病理生理為基礎的診斷。其中，癥狀學診斷結合排除診斷占據不可替代的地位。

1.1 羅馬Ⅲ診斷標準2004年12月羅馬會議上，羅馬委員會制定的羅馬Ⅲ標準是目前國內外醫學界公認的FD診斷標準，以臨床癥狀學作為診斷依據，具有較好的敏感性［3］。羅馬Ⅲ標準表明，FD的診斷必須符合：（1）以下一點或一點以上，①餐后飽脹不適；②早飽；③上腹痛；④上腹燒灼感。（2）沒有可以解釋癥狀的器質性疾病（包括上消化道內鏡下）的證據。其中，診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月癥狀符合以上標準。

羅馬Ⅲ標準將FD分為餐后不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）兩種亞型，目的是使FD的診斷趨于簡單化，但是并不是所有的FD患者都是單純的一種亞型［4-5］。另外，FD還可與胃食管反流病（GERD）、腸易激綜合征（IBS）、胃輕癱等其他具有消化不良癥狀的疾病重疊。因此，診斷中需要注意區分。

值得一提的是，雖然羅馬Ⅲ標準提出的FD診斷前癥狀出現至少6個月，但是，在亞洲國家，由于文化、種族、飲食習慣等多樣性，對于FD診斷前癥狀出現的具體病程仍然眾說紛紜。如：韓國的一項研究表示支持6個月方案［4］，而日本一項研究則認為在日本6個月病程過長，易致疾病的漏診［6］。Miwa等［7］在2012年發表的“關于FD的亞洲共識”中指出，亞洲學者中，僅5%的共識成員同意采取羅馬Ⅲ標準制定的6個月病程方案，而68%的共識成員認為在亞洲患者的FD診斷中實行3個月病程方案已足夠。因此，到底是統一為6個月，還是個體化病程到各個國家，無一定論，目前仍需要在亞洲地區進行更多、更高質量及大樣本量的研究來證實。

1.2 癥狀學診斷及排除器質性、系統性、代謝性疾病的診斷由于FD癥狀的非特異性，因此，僅靠癥狀學診斷是遠遠不夠的，其明確診斷需要在癥狀學診斷的基礎上完善相關檢查，以排除可以解釋消化不良癥狀的器質性、系統性、代謝性疾病。這也充分證明，FD的診斷屬于排除性診斷（圖1）。

如圖1所示，無報警癥狀時，患者有3種選擇方案：（1）行上消化道內鏡檢查以初步排除器質性疾病；（2）經驗治療，觀察療效；（3）Hp的檢測及根除治療，觀察療效。3種診療方案的選擇以患者個人意愿、當地的Hp感染率、胃癌患病率、當地的醫療現況為依據。日本一項研究顯示，多數早期胃癌患者缺乏癥狀［8］；韓國一項研究也表示，對未經檢查的消化不良患者進行經驗性試療可能會延誤胃癌的診療［9］。因此，在某些內鏡檢查普及率高、費用低，上消化道腫瘤發病率高的地區，無報警癥狀時推薦（1）方案，可以大大降低上消化道腫瘤的漏檢率。

圖1 FD診斷流程［7］

1.3 以FD病理生理為基礎的診斷雖然目前尚未發現FD有器質性、系統性、代謝性異常，但FD胃腸癥狀的產生仍有其病理、生理學基礎，如胃動力障礙、內臟高敏感性等。這就需要開展以病理、生理為基礎的檢查協助診斷。

以FD病理、生理為基礎的診斷主要包括以下3個方面［13-14］。（1）胃排空實驗。①閃爍掃描法：受試者攝入經過標記（標記物可為核素如99mTc-DTPA，也可為硫酸鋇等）的食物，進食后通過閃爍掃描采集圖像，計算出胃排空時間。此方法可作為測定胃固體排空功能的金標準。②13C辛酸或13C-螺旋藻呼氣實驗：通過分析經肺呼出的氣體的成分變化及其峰值出現的時間間接推測物質通過胃的時間，從而測定胃排空功能。該試驗的優點是容易執行，與閃爍掃描法有良好的相關性，并且已獲美國食品及藥物監督局批準。③藥物吸收實驗：口服藥物，使其在上段小腸內被吸收，通過測定吸收后血藥濃度評估胃的液體排空功能，但臨床較少應用。④其他：膠囊內鏡和超聲均可評估胃的排空功能。其中，超聲需依賴檢查者熟練的操作技術，目前用于實驗研究。（2）胃容受性實驗。①電子恒壓器：在胃內放置氣囊，連接電子調節泵，電子反饋機制可使氣囊維持在設定的壓力或容積水平上，人工向氣囊內充氣，通過氣囊內氣體容量或壓力的變化來檢測胃容受性，是胃容受性檢查的金標準。但因其方法具有侵入性、非生理性及價格昂貴等缺點而臨床較少應用。②水負荷實驗：通過飲水速度、飲水量及飲水過程中出現的消化不良癥狀來評估胃容受性，具有非侵入性、快速安全、簡單易行的優點，但可重復性差，目前其量化標準尚無定論。③其他：單光子發射計算機斷層掃描（SPECT）、磁共振成像（MRI）和超聲均可用于測定胃容受性，但目前主要用于科研方面［15］。（3）胃敏感性實驗。①電子恒壓器和水負荷試驗既可以測定胃容受性，也可以測定胃敏感性。兩種檢測方法具有較好的相關性，但水負荷試驗更符合胃腸生理。②CCK激發實驗：CCK即膽囊收縮素，由脂類刺激釋放，可能是FD患者胃高敏感性的原因之一。在FD患者中，絕大多數在CCK（8肽CCK，6ng·kg-1·min-1注入）注入過程中會激發消化不良癥狀，氯谷胺（Loxiglumide，膽囊收縮素受體拮抗劑）可以緩解FD患者消化不良癥狀，但在健康志愿者和消化性潰瘍患者中，上述情況不會出現。因此，CCK激發實驗可以作為FD的排除性診斷實驗。該實驗安全、可重復性好，但亞洲國家尚缺乏相關資料。③丁螺環酮激發實驗：5-HT為重要的神經遞質，參與胃腸痛覺、飲食的調節，而FD患者可能存在中樞5-HT受體異常高敏感性。丁螺環酮（buspirone）為5-HT1A受體激動劑，能刺激催乳素釋放，丁螺環酮激發實驗則通過催乳素水平反映5-HT受體的敏感性。研究顯示，在丁螺環酮激發實驗中，FD患者的催乳素水平明顯高于健康志愿者組和潰瘍性消化不良患者組，這正是說明FD患者5-HT受體敏感性異常升高，從而出現胃腸痛覺敏感，進食飽脹不適等。④口服辣椒素負荷實驗：最新報道表明，辣椒素可能在改變胃腸敏感性中扮演了一個重要的角色。在亞洲國家，以病理、生理學為基礎的檢查不推薦作為臨床常規檢查。據統計，僅僅約37%的疑似FD患者進行了胃運動功能相關檢查，可能與這些以病理、生理學為基礎的檢查具有侵入性、可重復性差、設備昂貴、影響因素多、難以評估臨床療效等缺點有關［16］。這就需要更深入努力研究，建立一些可廣泛應用于臨床的檢查方法。

1.4 以藥物試療作為診斷手段臨床上，在某些疾病難以明確診斷時，可選擇經驗性藥物試療作為診斷手段。如前所述，當未經檢查的消化不良患者不存在報警癥狀時，可選擇予以經驗療法治療4周觀察療效。那么，經驗性試療有效可否作為FD診斷手段之一呢？目前尚無定論。Yeong等［14］不支持以經驗性試療作為FD的診斷手段，理由如下：（1）FD癥狀非特異性，且病因及發病機制尚不完全明確；（2）目前還沒有一種藥物能證明對FD治療絕對有效；（3）很多疾病對安慰劑治療有效，即疾病治療有效不能排除安慰效應的可能。因此，藥物試療可能導致疾病誤診，甚至延誤治療。

2 治 療

FD癥狀個體差異大，具有慢性、復發性、難以緩解性的特征。因此，在治療過程中要遵循綜合治療及個體化治療的原則，以期能更好地提高療效，提高FD患者的生活質量，減少醫療資源的耗費。針對亞洲國家的FD初治患者制定的治療方案，見圖2。

圖2 FD治療流程［7］

FD的治療包括促胃腸動力藥、PPIs、抗焦慮抑郁藥、抗Hp、中醫、飲食調整等。除此之外，有報道顯示，如消化酶、微生態制劑等也可用于FD治療。目前雖然有多種治療FD的方案，但遺憾的是，迄今尚未發現有一種方案能夠達到根治FD的效果［18］。值得高興的是，一種治療FD的新藥阿考替胺（Acotiamide hydrochloride hydrate，Z-338，YM-443）已于2013年6月在日本上市，該藥通過抑制乙酰膽堿酶活性、提高乙酰膽堿水平而改善胃動力，促進胃排空，從而緩解FD尤其是餐后不適綜合征患者消化不良癥狀［19-21］。

3 結 論

綜上所述，FD的診斷和治療仍沒有一個特定的金標準，目前仍是醫學界待攻克的一大難題。雖然FD不會危及生命，但長期困擾患者，嚴重影響人們的生活質量，浪費醫療資源，給社會、家庭帶來了沉重的經濟及精神負擔。因此，對于FD的診斷和治療還需要繼續努力。

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