重癥監護病房鮑曼不動桿菌醫院感染暴發調查與對策分析

王國琴，古滿平（重慶醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科，重慶 400016）

重癥監護病房（ICU）患者病情危重，加之人工氣道的建立、有創呼吸機等輔助呼吸設備的應用、廣譜抗菌藥物的使用和住院時間長等多種因素，使ICU成為醫院感染，尤其是多藥耐藥菌所致醫院感染的高發部門。近年來，鮑曼不動桿菌（ABA）已成為醫院感染的主要條件致病菌［1］。隨著抗菌藥物的廣泛使用和侵入性診療操作的普及，多藥耐藥ABA必將引起越來越多的醫院感染暴發流行［2］。2012年7月28日至8月5日，本科發生了4例ABA所致下呼吸道感染暴發，現將相關因素分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年7月28日至8月5日本科ICU共收治28例住院患者，其中4例發生ABA所致下呼吸道感染；4例患者中，男2例、女2例，年齡最大85歲，最小46歲。1例為慢性阻塞性肺疾病（COPD）確診患者，且合并有慢性呼吸衰竭、肺部感染和糖尿病，1例診斷為蛛網膜下腔出血，2例診斷為重癥急性胰腺炎。1例處于昏迷狀態，3例使用鎮靜劑。3例行氣管插管，1例行氣管切開，均使用有創呼吸機輔助呼吸，且使用時間超過48h。

1.2 暴發經過4例患者入院72h后出現發熱（體溫大于或等于38℃）、痰多、外周血白細胞水平升高、雙肺散在濕啰音等癥狀和體征，連續2次以上痰培養都檢出ABA。1例患者（78歲）于7月17日入院，入院當天行氣管切開，7月17日痰培養為無細菌生長，7月20日出現下呼吸道感染癥狀，痰培養檢出ABA，考慮為醫院感染，后續痰培養亦檢出ABA。4例患者痰標本培養檢出的耐藥菌株具有相同的耐藥菌譜，藥敏試驗結果均對頭孢唑啉、頭孢替坦、呋喃妥因、氨芐西林、亞胺培南、美羅培南耐藥，對阿米卡星、妥布霉素敏感。

1.3 確認感染暴發根據患者臨床表現及病原學檢測、藥敏試驗結果，結合《醫院感染管理辦法》中關于醫院感染暴發的定義（在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例或3例以上同種、同源感染的病例現象稱為感染暴發），判斷為醫院感染暴發。

1.4 感染暴發誘發因素分析分析有可能導致感染暴發的環境因素、工作人員因素、患者因素，結合該次感染暴發涉及的4例患者病原學檢測和藥敏試驗結果，對可能存在的感染來源進行分析。

2 結 果

2.1 感染暴發危險因素分析結果（1）環境及儀器因素：醫院病房工作人員進出頻繁，探視者人數多，極易造成空氣中細菌密度增大，不利于醫院感染的控制。呼吸機回路非一次性使用，在上一位患者使用后，經500mg／L含氯消毒液浸泡30 min、沖洗晾干即給下一位患者使用。如果在消毒過程中存在管路漂浮在消毒液上方或管路內未灌滿消毒液等情況，極有可能造成消毒不徹底而導致交叉感染。呼吸機溫濕化裝置的消毒方法與呼吸機回路消毒方法相同。頻繁使用的呼吸機、監護儀、輸液泵等設備面板消毒不達標，75%乙醇擦拭消毒不徹底。（2）工作人員因素：新進醫護人員和實習學生尚未具備全面的感染防控意識，醫療、護理操作行為不規范，主要表現為吸痰、氣管切開、換藥等操作過程中未嚴格按無菌操作規范進行，不戴或不正確佩戴口罩、帽子，不修剪指甲，缺乏無菌區域概念。手衛生依從性差，體現在以佩戴手套代替手衛生、接觸患者前未進行手部消毒、接觸患者后洗手方法不正確等。與此同時，1名護士有可能需同時護理多位患者，工作繁忙，上一位患者護理操作完畢后未及時洗手即對下一位患者進行護理操作，易造成交叉感染。大多數護工也缺乏醫院感染知識，尤其是手衛生相關知識，在日常工作中無法嚴格執行各種相關規范操作要求，忽略了洗手或洗手方法不正確。（4）患者因素：4例患者均建立人工氣道，喪失了咳嗽、咳痰的能力，導致痰液在呼吸道積聚，為細菌定植和繁殖提供了有利條件。4例患者均有呼吸道的侵入性操作，增加了感染風險。

2.2 環境衛生學分析采用隨機采樣分析的方法對ICU進行了環境監測，不同來源標本ABA檢出陽性情況見表1。

表1 不同環境標本ABA檢出陽性情況

2.3 病原學檢測及藥敏試驗結果4例患者痰培養均檢出ABA，且致病菌株具有相同的藥敏譜，對頭孢唑啉、頭孢替坦、呋喃妥因、氨芐西林、亞胺培南、美羅培南耐藥，對阿米卡星、妥布霉素敏感。

2.4 感染來源分析結果此次ABA引起的醫院感染暴發的感染源來自1例住院時間長達20d的患者。該例患者于2012年7月17日入住ICU，7月20日首次痰培養檢出ABA，后續痰培養持續檢出ABA，其藥敏譜與分離自其他3例患者的菌株完全相同。環境衛生學監測亦從醫務人員及護工手、醫務人員工作服、呼吸機回路、呼吸機按鈕、監護儀面板、吸痰小瓶、床頭桌面、工作人員拖鞋底等采樣標本中檢出ABA，故推測此次感染暴發的原因為呼吸機回路非一次性使用及醫務人員手污染引起的交叉傳播。

3 討 論

3.1 易感因素（1）患者因素：本次感染暴發涉及的4例患者均為高危人群，年齡大、住院時間長、基礎疾病多、病情危重、均建立人工氣道、均使用有創呼吸機輔助呼吸，因此具有高度易感性。（2）醫源因素：呼吸機回路非一次性使用，侵入性操作未達到嚴格無菌，醫務人員接觸患者時未穿隔離衣，新進醫務人員和實習學生缺乏醫院感染知識，護工文化層次低，經培訓后仍不能完全掌握醫院感染知識。（3）環境因素：病房地面、床頭桌面、床單元，以及呼吸機、監護儀、輸液泵面板等消毒不達標。

3.2 對策

3.2.1 患者的管理 將4例ABA感染患者隔離于2間病房（每2人1間），床間距大于1m，每班設專職隔離護士，穿隔離衣上崗，探視人員、會診醫師接近患者時均穿隔離衣。醫療和護理病歷牌及床尾均粘貼接觸隔離標識，提醒各級醫護人員采取接觸隔離措施。本次環境監測顯示鼻拭子標本ABA檢出率為13.3%，因此，可以認為上呼吸道感染是造成感染暴發的因素之一。有研究也表明，聯合采用聲門下方吸引、口腔沖洗加擦拭法對機械通氣患者進行口腔護理，能有效預防和降低醫院感染的發生［3］。使用抑菌氯已定進行口腔護理，能有效預防呼吸機相關性肺炎的發生［4］。本科對機械通氣患者采用口腔沖洗加擦拭法進行口腔護理，口腔護理液選用抑菌氯已定，并進行聲門下方吸引。

3.2.2 患者物品的管理 一般醫療器械（如：聽診器、體溫計等）專人專用，每班醫護人員使用前均采用1 000mg／L含氯制劑反復擦拭消毒；重復使用的醫療用品（如：深靜脈穿刺包、拆線包、氣管插管包等）每次使用完畢后，須在床旁用雙層醫療垃圾袋密封，標識清楚，送供應室消毒滅菌；換下的床單、被套、衣物等采用雙層醫療垃圾袋密封，送洗滌室進行回收處理；床單元所有垃圾按感染性醫療垃圾處理，用雙層醫療垃圾袋密封，由專人收取和處理。

3.2.3 規范醫護人員操作行為，提高手衛生依從性 要求各級醫護人員在進行各項侵入性操作時嚴格執行無菌操作技術。本次環境監測顯示吸痰小瓶來源標本ABA檢出率為88.9%。因此，本科ICU取消了吸痰小瓶的使用，改用佩戴一次性無菌手套吸痰或密閉式吸痰。采用密閉式吸痰的患者，每日更換密閉式吸痰管。氣管切口處換藥時全部采用安爾碘進行消毒。本次環境監測還顯示護工手來源標本ABA檢出率為60.0%，醫務人員手來源標本ABA檢出率為28.0%。因此，本科ICU加強了對新進醫護人員和實習學生手衛生相關知識培訓，嚴格掌握洗手指征，并加大督查力度；對護工進行反復多次培訓，并采取“一對一”，即一位護士負責培訓一名護工的方式，隨時進行督查。有研究表明，洗手是預防醫院感染最簡單、最有效、最經濟的方法，認真洗手可使醫院感染發生風險降低30%［5］。提高醫護人員手衛生依從性，能有效降低醫院感染的發生［6］。

3.2.4 加強呼吸機的管理 本次監測結果顯示呼吸機回路來源標本ABA檢出率為37.5%，以往也有類似報道［7-8］。對呼吸機回路采用一次性使用且每周更換，有明顯痰液等污染時立即更換；每日更換空氣過濾器，溫濕化裝置送供應室消毒滅菌；每班醫護人員均采用75%乙醇對呼吸機按鈕進行反復擦拭；保持呼吸機回路積水杯向下，并及時傾倒積水；溫濕化裝置加水方式采用輸液器密閉加水，以降低污染機會。

3.2.5 病房環境管理 本次監測結果顯示，床頭桌面、監護儀面板、醫務人員工作服及工作人員拖鞋底來源標本ABA檢出率分別為25.0%、12.5%、12.0%和6.7%。因此，病房環境和儀器污染嚴重是造成感染暴發的因素之一。為此，本科ICU采取了以下措施：病房暫停收治新患者，將病情相對較輕的未感染患者暫時分流至其他病房；控制進入病房的工作人員數量，減少探視人員數量，規定每天只許一人探視；對病房環境實施全面清潔消毒，地面、門窗、把手、床頭桌面、床單元等采用1 000mg／L含氯制劑擦拭消毒，每日拖地、擦桌兩次，早晚各一次，毛巾一床一用；頻繁接觸的表面，如儀器的按鈕、操作面板，每班醫護人員用75%乙醇反復擦拭；醫護人員佩戴一次性口罩、帽子后方可上崗，工作服每天更換，每天下班后用1 000 mg／L含氯制劑擦拭拖鞋底；采用多功能動態空氣消毒機進行連續空氣消毒。有研究表明，多功能動態空氣消毒機能在人員活動情況下較好地解決空氣消毒的問題，明顯優于紫外線空氣消毒，具有安全、有效、無毒、無害等優點，是進行ICU環境消毒的理想方法［9-10］。

3.2.6 敏感抗菌藥物的應用 根據致病菌藥敏試驗結果，對4例ABA下呼吸道感染患者選用敏感抗菌藥物阿米卡星與妥布霉素聯合治療。護士在執行醫囑前掌握合理用藥知識，明確給藥次數和間隔時間，在用藥過程中自覺按規定時間給藥，同時積極觀察患者病情、療效及不良反應，并及時向醫師提供停藥或換藥的依據，以最大限度地提高抗菌藥物的使用效果，縮短用藥時間。

3.3 應用效果通過采取以上措施，有效地阻止了ABA在ICU的擴散，未再出現新發感染患者，感染疫情得到了有效控制，4例患者均全部治愈。

綜上所述，ABA臨床感染和耐藥現狀在ICU患者中日益嚴重，且治療方法十分有限，應當引起醫務人員的高度重視［11］。通過規范醫護人員操作行為，加強對病房環境、儀器設備、患者及探視者等的管理，提高醫務人員手衛生依從性，能有效預防和控制醫院感染。此外，醫護人員還需積極配合感染控制科的專職人員，在ICU開展醫院感染目標性監測，及時發現醫院感染的危險因素，對感染患者做到早發現、早診斷、早隔離、早治療、早報告，避免醫院感染暴發事件的發生。

［1］王臨英，黃文祥.泛耐藥鮑曼不動桿菌的防治進展［J］.重慶醫學，2010，39（20）：2808-2811.

［2］黃宏耀，宴文強，謝明水.隨州市鮑氏不動桿菌醫院感染的耐藥性調查［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（4）：796-797.

［3］過瑛瑛.聲門下方吸引結合口腔沖洗法對減少呼吸機相關性肺炎的作用［J］.實用臨床醫學雜志，2010，14（16）：32-34.

［4］安園園，汪惠才，馬龍，等.重癥監護病人口腔護理使用氯已定對呼吸機相關性肺炎發生率的影響［J］.護士進修雜志，2013，28（2）：263-265.

［5］沈泳.提高洗手依從性的6條金標準［J］.中華醫院感染學雜志，2005，15（12）：1407.

［6］林金香，陳妙霞，周小香.醫護人員手衛生依從性與醫院感染的臨床研究［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19（2）：185-187.

［7］李愛軍.綜合護理措施在預防ICU呼吸機相關肺炎中的作用［J］.國際護理學雜志，2009，28（8）：1106-1108.

［8］張玉蓮，盧曉娥，方陽菊，等.重癥監護室氣管切開術后下呼吸道感染相關因素研究［J］.中華現代護理雜志，2009，15（1）：8-11.

［9］張亞英，姜亦虹，沈黎，等.重癥監護病房4例泛耐藥鮑氏不動桿菌肺部感染暴發［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20（12）：1794-1796.

［10］李典慧.重癥監護室病房多功能動態空氣消毒機與紫外線燈消毒效果比較［J］.齊魯護理雜志，2011，17（30）：119-120.

［11］張亞英，姜亦虹，沈黎，等.重癥監護病房4例泛耐藥鮑氏不動桿菌肺部感染暴發［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20（12）：1794-1796.