可動式跨關節外固定架聯合有限內固定治療肱骨遠端骨折的療效觀察

王 攀（四川省宜賓市第二人民醫院南區骨科 644000）

多種原因可導致肱骨遠端骨折，其為常見的關節內骨折之一。由于肘部解剖結構特殊，前肢旋轉活動主要由肘部關節支配，若發生骨折，術后制動時間過長，可嚴重影響肘部功能［1］，在手術治療前應充分考慮術后關節的穩定性和早期的功能鍛煉。本文應用可動式跨關節外固定架結合有限內固定制動治療肱骨遠端骨折，取得較好的臨床效果，現報道如下，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年12月至2013年1月本院骨科的肱骨遠端骨折患者100例，患者年齡18～55歲，平均年齡（36.4±5.4）歲，其中男51例，女49例，患者均于傷后6h內送入醫院。所有患者均為單側新鮮骨折，其中左側68例，右側32例。骨折原因：撞擊傷42例、跌落傷26例、壓傷14例、其他因素18例；開放性32例，其余為閉合性。骨折類型為髁間骨折34例、肱骨外上髁骨折45例、骨折伴脫位21例。按手術方法不同將患者分為兩組，對照組50例患者采用傳統鋼板內固定方法，其中男36例，女14例，年齡31～52歲，平均年齡（40.3±3.7）歲。其余50例患者作為觀察組采用針對性內外固定聯合有限內固定方法，其中男34例，女16例，年齡35～55歲，平均年齡（41.2±2.5）歲。患者體征穩定，手術耐受性較好，同時簽訂知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2治療方法對照組先體外復位，完成麻醉后，暴露創傷面，使用傳統鋼板內固定方法。實驗組臂叢神經麻醉后，根據骨折方式不同采用針對性內外固定方法，脫位者先復位。（1）開放性骨折患者，徹底清創后充分暴露骨折斷端進行復位。并注意保護周圍血管，游離尺、橈神經。復位后置入螺釘固定，于各段固定2～3枚螺釘，當置入遠端時，應避免傷及橈神經。閉合傷口后在外側固定可動式跨關節外固定架，先在肘關節旋轉中心處由外向內固定一枚克氏針，然后套入固定架活動中心孔，調整固定架連接桿，跨于肱骨和尺骨背外側，分別在中段固定螺釘，然后去除肘關節旋轉中心處克氏針，檢查固定架是否穩定，并進行調節。（2）閉合性骨折者，伸直患側上肢，進行手法復位，復位滿意后，于骨折皮膚反射處行小切口，加壓固定2枚螺釘。固定后安裝外固定支架，固定方法同開放性骨折，閉合小切口。

1.3 術后處理術后積極使用抗菌藥物預防感染，同時口服療骨膠囊、消炎痛和其他活血化淤藥。每周用雙氯苯雙胍己烷擦洗外固定螺釘2次。術后定期X線片檢查，觀察復位恢復情況。術后第2天開始活動患肢，2周后進行肩肘功能鍛煉，根據活動范圍調節連接桿，掌握注意事項，恢復后拆除內外固定。術后隨訪6個月，比較患肢功能恢復情況。

1.4 評定療效標準根據Morrey分數［2］將肘關節恢復情況分級，其中疼痛程度30分、活動范圍37分、肌力恢復15分、正常生活12分。90～100分為優秀，80～89分為良好，70～79分為可，低于70分為差。

1.5 統計學處理采用SPSS16.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 骨折恢復情況及肘關節功能情況比較 觀察組肘關節功能恢復優秀者34例（68%），功能評分均分（83.4±5.3）分，明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組間肘關節功能恢復情況比較（n）

2.2 術后不良反應和骨折愈合時間比較觀察組尺橈神經損傷4例，感染3例，骨折愈合時間為（4.6±1.5）月，與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組間術后不良反應和骨折愈合時間比較

3 討 論

肘部關節為獨立關節腔，包括肱尺、肱橈、尺橈關節，主宰上肢屈曲、伸張范圍和角度，具有靈活性強的特點。肘部關節與周圍組織連接密切，損傷后常造成軟組織損傷，由于其靈活性強的特點，非手術治療難以獲得滿意的復位效果，因此一旦肘關節損傷后常采用手術治療，固定骨折部位，避免造成再次傷害或移位。有學者認為隨著制動時間的延長，關節僵硬發生率明顯提高，已成為影響患肢術后功能恢復的主要危險因素，所以醫學上一般將制動時間控制在3周以內。同時，復位過程中還容易造成尺、橈神經和血管損傷，影響血供，術后愈合困難，易發生復位畸形等不良后果，增加手術治療難度。肱骨遠端骨折常涉及肘部關節內骨折，粉碎及移位較為嚴重，為治療造成很大難度，醫學觀點普遍認為早期治療，正確處理，解剖復位，堅強固定并進行早期功能鍛煉是促進功能恢復的關鍵，并可有效避免不良反應的發生［3-5］。

近年來，越來越多的學者認為早期切開復位是解決肱骨遠端骨折的有效方案，常用的方法有“Y”型鋼板、克氏針、單鋼板及雙鋼板等，然而這些方法均有其局限性和缺點。簡單內固定或堅強釘板固定后，部分患者因抵壓引起骨片移位，造成后期創傷性關節炎或關節畸形；石膏或小夾板外固定無法消除因肌肉牽拉對骨折片的影響。Papaioannou等［6］報道了采用石膏固定加切開復位克氏針治療的21例肱骨髁間骨折患者的治療情況，其優良率僅38%，原因是由于此種治療方法對于“低髁”部位的粉碎性骨折僅僅靠遠端的1～2枚螺釘固定，遠端把持力度不夠，不能有效控制髁部的立體結構，即使早期便開始功能鍛煉和恢復，也無法控制骨折遠端的翻轉和內翻。最近的研究認為韌帶和關節破損后，隨著關節的制動即進入了一種高速的修復狀態，但是由于在此種情況下修復的韌帶和關節囊膠原纖維的排列是非定向且雜亂無章的，常導致關節功能的喪失［7］。因此，尋找一種具有良好固定效果且有助于關節功能恢復的手術方案，對肱骨遠端骨折的治療和預后具有非常重要的意義。

鋼板內固定容易破壞血管，需要過度剝離骨膜，再次損傷骨折組織，影響患肢預后效果。此外，骨折移位后，肘部關節穩定性僅靠螺釘或克氏針內固定是達不到固定標準的，因此應附加有效外固定方法，通過內外固定聯合解決患肢穩定性與早期活動之間的矛盾，達到理想的功能恢復水平［8-10］。可動式跨關節外固定架聯合有限內固定一方面彌補了石膏、小夾板固定力量不足的缺憾，能夠達到高度穩定性，另一方面可有效消除對骨折側的抵壓力，有效防止扭應力和剪應力的發生，以達到穩定骨折，改善愈合環境。有限內固定還可避免對血管和橈神經的損傷，對血供和骨膜起到一定的保護作用。可動式跨關節外固定支架結構獨特，穩定性好，并且經生物力學證實具有較強抗壓力和活動能力，二者結合，可以做到堅強固定，骨折移位少，關節活動好，愈合率高［11-13］。本研究中，觀察組肘關節功能恢復優秀者34例，功能評分均分（83.4±5.3）分，明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組尺橈神經損傷4例，感染8例，骨折愈合時間為（4.6±1.5）月，與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05），說明可動式跨關節外固定架聯合有限內固定具有很好的臨床效果。

綜上所述，可動式跨關節外固定架結合有限內固定治療肱骨遠端骨折具有固定牢靠、操作簡便、創傷較小且治療和預后效果明顯的優點，值得在臨床中加以推廣應用。

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