胎兒不同段臍動脈與大腦中動脈血流動力學的關(guān)系研究

陳小平，姚志勇（江蘇省南京明基醫(yī)院超聲科 210019）

臍帶是連接胎盤與胎兒之間的帶狀器官，與胎兒的血氧供應關(guān)系密切，臍動脈（UA）的血流量、血流速度及阻力大小直接影響胎兒的生長發(fā)育。平時工作中檢測UA一般隨機選擇漂浮部的某一段，而整個漂浮部臍動脈較長，不同部位血流指標監(jiān)測變化范圍較大。本研究在監(jiān)測UA漂浮部血流基礎(chǔ)上，增加監(jiān)測兩段相對固定的UA血流，即臍輪部臍血流與胎盤附著部臍血流，研究他們之間的關(guān)系，探尋最佳的監(jiān)測部位。同時研究不同段UA血流與大腦中動脈（MCA）血流之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年至2013年本院常規(guī)檢查的中晚期孕婦265例為研究對象，孕婦年齡16～39歲，平均年齡（27.0±4.1）歲，孕齡21～40周，平均（30.1±5.7）周，每孕周收集10～20例，其中臍帶繞頸65例，高齡孕婦（＞35歲）11例，經(jīng)詢問病史排除孕婦高血壓、糖尿病、乙型肝炎等疾病，通過檢查排除多胎妊娠、生長受限、胎兒畸形、胎盤早剝離等因素。

1.2 儀器采用SIEMENS ACUSON S2000彩超檢查儀，4C1凸陣探頭，產(chǎn)科軟件設(shè)置。

1.3 方法常規(guī)檢查胎兒雙頂徑、股骨長徑、胎盤、羊水量、胎心等，排除腦積水、脊柱裂、內(nèi)臟外翻、消化道閉鎖、單臍動脈等先天畸形。檢測MCA與不同段UA血流動力學參數(shù)，MCA探測先尋找雙頂徑平面，將探頭向顱底移動，在前、中顱窩之間找到成對的蝶骨大翼，可觀察到作為Willis環(huán)主要分支的MCA［1］。將取樣框置于MCA中段，取樣容積2～3mm，聲束與血流束夾角小于20°，當監(jiān)視屏上出現(xiàn)連續(xù)5個及以上均勻一致、邊界清晰的多普勒頻譜時，凍結(jié)圖像進行測量收縮峰值速度（PSV）、舒張末期速度（EDV）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、峰值流速與舒張末期流速比值（S／D）［2］。整個檢查過程中要求孕婦取平臥位，平靜呼吸。UA血流探測方法：孕婦平臥，分別檢測UA胎盤附著部（距胎盤2cm內(nèi)）、UA漂浮部、UA臍輪部（距胎臍2cm內(nèi)）的血流，取樣框置于臍動脈的中央處，取樣容積2～3mm，當屏幕上出現(xiàn)至少5個及以上連續(xù)、均勻一致、邊界清晰的多普勒頻譜時，測量PI、RI和S／D值。比較UA胎盤附著部、漂浮部、臍輪部及MCA的PI、RI和S／D值，分別定義為胎盤部組、漂浮部組、臍輪部組、大腦中動脈組。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

265例研究對象中，UA胎盤附著部測及頻譜200例，成功率為75.5%，其他病例因胎兒、漂浮部臍帶遮擋、羊水分布等因素導致失敗。UA漂浮部、臍輪部均測及頻譜，成功率為100.0%。MCA共251例測及PSV、EDV、PI、RI、S／D，成功率為94.7%，其他14例脈沖多普勒檢測時只有收縮期頻譜無舒張期血流頻譜，或舒張期末端血流缺失導致檢測失敗。進行配對t檢驗，UA胎盤附著部PI、RI、S／D小于漂浮部；UA漂浮部PI、RI、S／D小于臍輪部；UA臍輪部PI、RI、S／D小于MCA；差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 4組胎兒臍動不同部位血流指標比較（±s）

表1 4組胎兒臍動不同部位血流指標比較（±s）

注：與胎盤部比較，aP＜0.05；與漂浮部比較，b P＜0.05；與臍輪部比較，c P＜0.01。

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3 討 論

UA是連接胎盤與胎兒的紐帶，起于胎兒腹部，終止于胎盤。UA血流主要反映胎兒、胎盤循環(huán)的血流動力學狀態(tài)，其血流量、阻力大小直接影響胎兒的生長發(fā)育。目前，臨床上廣泛使用彩色多普勒超聲檢測胎兒UA血流阻力，用S／D、RI、PI值來反映胎盤循環(huán)狀態(tài)，進而研究UA血流與胎兒宮內(nèi)缺氧的關(guān)系［2-3］。臍帶易扭曲、打結(jié)或纏繞胎兒，臍血管受壓變細，遠離胎盤部阻力增高，因此選擇不同的臍帶部位測值不同。當在宮內(nèi)某一部位測量值高于正常時并不一定說明胎盤循環(huán)異常或胎兒供血障礙。劉荷一等［4］研究認為妊娠25周以前UA胎盤附著PI、RI、S／D值部血流低于漂浮部和臍輪部，26～35周3部位之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；36周后比較，漂浮部血流阻力值低于臍輪部和胎盤附著部。本研究中UA臍輪部血流阻力指標高于漂浮部，漂浮部高于胎盤附著部，研究結(jié)果大致與其一致，即不管在任何孕周，UA臍輪部血流阻力始終不低于漂浮部。再加上UA臍輪部位置相對固定，可比性強，測UA臍輪部阻力指標較漂浮部更有意義。

胎兒大腦對缺氧最為敏感，而大腦半球血液主要由MCA供應，所以可通過測量MCA來判斷胎兒腦血管循環(huán)情況。MCA直接反應胎兒顱腦血液循環(huán)的動態(tài)變化，間接反應血流量的變化，進而可預測胎兒宮內(nèi)缺氧［5-6］。本研究中MCA阻力指標（S／D、RI、PI）均高于UA胎盤附著部、漂浮部、臍輪部指標。在本研究中有14例MCA頻譜檢測異常，脈沖多普勒檢測時只有收縮期頻譜無舒張期血流頻譜或舒張期末端血流缺失。呂國榮等［7］的研究中，亦發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)超聲檢查后MCA舒張末端血流缺失或反向，出現(xiàn)這種情況可能與系統(tǒng)超聲檢查有關(guān)。其機制是：（1）系統(tǒng)超聲檢查可能刺激胎兒，導致胎兒外周動脈收縮，引起右心壓力增高，使胎兒出現(xiàn)短暫性三尖瓣反流。（2）系統(tǒng)超聲檢查可能促發(fā)胎兒呼吸運動增加、行為狀態(tài)改變及心律失常的發(fā)生，通過回心血量和胸腔內(nèi)壓的改變，短暫性地改變MCA血流動力學，導致MCA舒張末期血流缺失或反向［8］。（3）短暫性腦血管收縮也可導致MCA舒張末期血流缺失或反向［8］。

正常妊娠胎兒MCA血流各測值均隨孕齡增長而呈下降趨勢，說明胎兒腦血管隨孕齡增長逐漸發(fā)育，管徑增粗、阻力下降，胎兒腦血流量增加，血液供氧量增加。但是當胎兒出現(xiàn)缺血、缺氧時，臍動脈、腎動脈、腹主動脈血流阻力指標升高，而MCA血流阻力指標降低，流速加快，使血流量增加2～3倍，以保障腦的血液供應，此現(xiàn)象稱為“腦保護效應”［9-10］。對胎兒進行MCA、UA血流動力學觀察，可于產(chǎn)前了解胎兒是否存在宮內(nèi)缺氧。本研究通過對UA不同段的選擇測量，最終確定臍輪部檢測效果較佳，能準確反映胎兒血氧狀態(tài)，值得臨床推廣使用。

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