四子散鹽熨手三陰經筋對腦卒中偏癱患者上肢痙攣的影響

李壯苗，吳燕華，黃美玲，陳嵐榕，李霞，楊穎輝

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫院倫理委員會審查(2018KY-008-1)。選取2018年3～10月入住福建中醫藥大學附屬康復醫院的恢復期腦卒中上肢痙攣偏癱患者為研究對象。納入標準：①符合腦卒中的診斷標準[14-15]，并經CT/MRI證實；②年齡40～80歲；③卒中后發生單側肢體痙攣、癱瘓，病程≤5個月；④改良Ashworth痙攣量表(Modified Ashworth Scale，MAS)[16]評定上肢痙攣為1～3級，上肢Brunnstrom分期為2～4期；⑤意識清楚，生命體征平穩，能配合治療；⑥知情，自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：①上肢痙攣由脊髓損傷、腦部創傷、腦部腫瘤手術、骨關節疾病、神經肌肉病變等其他疾病導致；②合并嚴重心血管、呼吸等其他系統疾病，肝、腎嚴重功能損害、運動功能、認知功能障礙；③近期服用過鎮靜藥或肌肉松弛劑或注射過肉毒素；④伴有嚴重皮膚病如濕疹、蕁麻疹等，或皮膚完整性破壞使干預部位無法進行熱熨；⑤正在參加其他臨床試驗。剔除標準：①不能按時按量完成治療≥3次影響療效判斷；②自行更換治療方法，或增加其他影響肌張力的藥物或干預方案；③失訪。共納入108例患者，采用計算機隨機序列號將患者分為對照組和干預組各54例。最終完成全程研究對照組49例、干預組48例，兩組共11例脫落，原因均為提前出院終止治療或失訪。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組給予常規治療、護理和康復訓練。措施主要包括控制血壓、控制血糖、改善腦循環、防治腦水腫和并發癥；入院即為患者開展運動功能、言語功能、認知功能等康復訓練；并按卒中護理常規給予飲食調護、情志護理、用藥護理、并發癥護理及健康教育。干預組在對照組基礎上進行四子散鹽熨手三陰經筋，具體如下。

1.2.1.1用物準備 ①四子散鹽熨袋的制作。將四子散即萊菔子(麻城九州中藥發展有限公司生產，批號為E2017120101)、白芥子、紫蘇子(均為湖北金貴中藥飲片有限公司生產，批號分別為A171201、A171001)、吳茱萸(安徽新興中藥飲片有限公司生產，批號為20170803)干燥成熟的種子分別按1∶1∶1∶1構成各取50 g，與粗鹽(山東濰坊化工有限公司生產)300 g一同放入25 cm×18 cm的純棉布袋中，用噴霧瓶將10 mL清水均勻噴灑在布袋表面，檢查布袋有無破損，將布袋放入微波爐，中火加熱2～3 min，使溫度達到50～60℃，抖動布袋使熱量分布均勻。②準備治療盤1個、凡士林、四子散鹽熨袋2～3個、醫用棉簽、噴霧瓶、微波爐、大毛巾、便當保溫袋、紅外線測溫儀。

1.2.1.2四子散鹽熨方法 ①操作方法。協助患者取仰臥位，脫下患側衣袖，充分暴露手臂熱熨部位。熱熨前用紅外線測溫儀測量藥熨袋溫度，50～60℃為宜，然后于熱熨部位皮膚涂少量凡士林，取出熱熨袋，沿患側手三陰經筋(參照《中國經筋學》[17]定位)上肢所過之處來回推熨，直至皮膚潮紅、發燙為度。用力均勻，熱熨開始時溫度較高，用力要輕，速度要快，隨著藥熨袋溫度降低，用力可漸增大，同時速度減慢。每次30 min，1次/d，連續5 d休息2 d，2周為1個療程，共2個療程，全程為4周。②注意事項。藥熱熨袋僅限患者本人使用，布袋用后清洗消毒備用，以免交叉感染；熱熨操作前除了采用紅外線測溫儀測溫，同時請患者用健側手掌心測試溫度，確保溫度能夠耐受再推熨；熱熨操作過程中注意觀察推熨皮膚情況，防止燙傷。

1.2.2評價方法

采用盲法評定，即由未參加本研究干預的人員收集資料。評價指標包括上肢痙攣程度、運動功能、結局指標。上肢痙攣、運動功能于干預前、干預2周后、干預4周后各評定1次；臨床結局于干預前、后各評定1次。

1.2.2.1上肢痙攣程度 采用改良Ashworth量表[16]評定患者上肢痙攣程度。該量表將肌張力分為6個級別，從0級至4級(包括1+級)，等級越高，痙攣程度越嚴重。臨床療效判定：肌張力下降2級為顯效；肌張力下降1級為有效；肌張力降低半級為好轉；肌張力無變化為無效。有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

而攝影，尤其是眾多業余愛好者的攝影也主要就是一種尋找美、表現美、創造美的活動。這樣攝影與旅游就有了第一個共同的屬性，即都屬于一種尋找美、發現美、創造美的審美活動，具有強烈的審美屬性。

1.2.2.2上肢運動功能 采用四肢簡化Fugl-Me-yer量表上肢運動功能測試部分(U-FMA)[18]評價上肢運動功能，共33個項目，每項評分0～2分，按不能做某一動作、部分能做、充分完成依次計0、1、2分，總分66分，分值越高，上肢運動功能越好。

1.2.2.3臨床結局 采用王揚[19]修訂后的中風痙攣性癱瘓患者報告的臨床結局評價量表(中風痙攣性癱瘓PRO量表)對患者的感受進行評價。量表包括主觀癥狀、客觀癥狀、心理、社會功能4個維度共16個條目，評分為0～4分5級評分法(0根本沒有、1偶爾有、2一般、3經常有、4總是有)，評分越低，表明患者情況越好。

1.2.2.4安全性觀察 在干預過程中嚴格觀察患者生命體征(體溫、心率、呼吸、血壓)及實施部位皮膚情況(有無燙傷、破損或水皰)，同時注意觀察痙攣程度是否加重，是否出現心悸、心慌、呼吸困難等情況。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數據錄入和分析。計數資料行χ2檢驗；等級資料行秩和檢驗和廣義估計方程(Generalized Estimating Equations，GEE)分析；計量資料行t檢驗、t′檢驗、重復測量方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組上肢痙攣改善情況 兩組MAS肌張力評級比較，采用重復測量資料的廣義估計方程分析，結果見表2。干預4周后，上肢痙攣改善顯效、有效、好轉、無效，對照組依次為1、8、12、28例，干預組依次為5、19、10、14例，兩組比較，Z=-3.362，P=0.001，差異有統計學意義，干預組療效顯著優于對照組。

表2 兩組MAS肌張力評級比較 例

2.2兩組上肢運動功能改善情況 兩組U-FMA評分符合正態性分布，但不滿足“球對稱”(P<0.05)，采用Greenhouse-Geisser(G-G)法校正后行重復測量的方差分析，其中時間效應和交互效應差異有統計學意義(均P<0.01)，組間效應差異無統計學意義(P>0.05)，提示隨著時間的推移兩組U-FMA評分逐漸提高，干預組提高速度比對照組快。分析不同時間兩組U-FMA評分的差異性，結果干預4周后差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者U-FMA評分比較 分，

2.3兩組臨床結局PRO評分比較 見表4。

表4 兩組臨床結局PRO評分比較 分，

2.4四子散鹽熨安全性 干預組在四子散鹽熨過程中未發生心悸、心慌、呼吸困難等不適，未發生皮膚燙傷、破損或水皰等情況。

3 討論

腦卒中后上肢痙攣屬于中醫“筋病”“痙證”范疇，病位主要在“經筋”，研究認為其病機為陰陽失調、經筋失養、瘀阻經絡所致，其治則當以調和陰陽、養血柔筋、活血化瘀[20-21]。四子散是外用經驗方[22]，具有溫經通絡、行氣鎮痛、活血化瘀和解除痙攣的作用。手三陰經筋循行于上肢的內側為主，具體循行部位《靈樞·經筋》記載為，“手太陰之筋，起于大指之上，循指上行，結于魚后，行寸口外側，上循臂(賁)，結肘中，上臑內廉，入腋下，出缺盆，結肩前髃……其病當所過者支轉筋痛……”“手心主(厥陰)之筋，起于中指，與太陰之筋并行，結于肘內廉，上臂陰，結腋下……其病當所過者支轉筋痛……”“手少陰之筋，起于小指之內側，結于銳骨，上結肘內廉，上入腋，交太陰……其病當所過者支轉筋痛……”。基于腦卒中后上肢痙攣出現屈肌協同運動模式與手三陰經筋手至肩部段循行部位所過肌群涉及的組織攣縮相符，故本研究選擇手三陰經筋為熱熨部位。

本研究結果顯示，兩組上肢痙攣改善程度隨治療時間的延長，效果逐漸顯現，但干預組后期療效顯著優于對照組(P<0.01)，與張大尉等[23]研究結果一致。分析其原因，可能是四子散鹽熨手三陰經筋，可通過溫熱將藥力作用于手三陰經筋，使手三陰經筋部位的皮膚溫度升高，血液循環加快，津液氣血得以運行，筋絡得到溫養而緩解肌肉拘急，故四子散鹽熨可促使肌張力下降，具有降低患者肢體痙攣的作用。李連春等[24]亦發現藥熨通過中藥和溫熱的雙重作用，使局部皮膚溫度升高，促進骨骼肌吸收熱量，減弱肌梭內纖維興奮性，抑制γ纖維活性、提高Golgi腱器官活性、減輕神經向肌纖維的傳出沖動，同時使局部組織的血液循環得以改善，進而使肌張力下降、肌痙攣緩解、痙攣性疼痛減輕。本研究的優勢在于對手三陰經筋進行溫熱刺激，將粗鹽軟堅散結、引藥下行的作用及四子散溫經、行氣、活血、化瘀、解痙的藥效，直接作用于痙攣肌群，直達病所。與筆者前期基于“經絡理論”以背部督脈和足太陽膀胱經循行路線為熱熨部位相比，在改善上肢痙攣方面療效更為顯著，療效提升23.68%[13]。在研究過程中多數患者反映熱熨后上肢肌肉得到放松，但這一作用僅持續半小時左右，將來的研究可進一步對即刻效應進行評估，亦可考慮改良藥熨方法使得保溫時間更為持久以增進療效[25]。

表3顯示，兩組上肢運動功能改善隨治療時間的延長效果顯現越明顯，且兩組交互效應及時間效應差異有統計學意義(均P<0.01)，提示采用四子散鹽熨手三陰經筋改善患者上肢運動功能效果優良。分析原因可能是，四子散鹽熨手三陰經筋使上肢痙攣得到改善，進而有利于上肢肘關節、腕關節的屈伸運動，誘發部分分離運動的發生，使上肢痙攣屈肌協同運動模式打破，促進上肢運動功能的恢復。表4示，干預4周后，臨床結局中的PRO評分，兩組顯著下降(均P<0.01)，但干預組評分顯著低于對照組(P<0.01)，提示患者的主觀感受要優于對照組。分析原因：患者上肢痙攣程度的改善，有利于患者心理感受的改善，從而促進臨床結局的改善。PRO量表以測量患者感受為目的，將患者自身感受量化，評估患者主觀癥狀、客觀癥狀、心理、社會功能，不僅關注患者的疾病癥狀改善程度，還關注患者的心理、社會功能，體現了生物-心理-社會的醫學模式下人們對健康的要求和對疾病生存質量的關注[26]。因此，有效改善腦卒中患者上肢痙攣狀態，可以提高其生理、心理、社會、環境等多方面評分，進而促進患者生活質量的提升，堅定患者對康復的信心，對其順利回歸社會有積極影響。

綜上所述，四子散鹽熨手三陰經筋可以緩解卒中后上肢痙攣患者的痙攣狀態，提高臨床有效率，改善上肢運動功能及臨床結局。今后研究中可擴大樣本量，改進藥熨方法，評估即刻效應，延長干預療程，并進一步探討其療效機制。