青年乳腺癌過渡期患者正念癌癥康復干預研究

沈傲梅，強萬敏，王盈，唐磊

近年來，全球乳腺癌發病呈年輕化趨勢。據報道，我國乳腺癌發病高峰年齡段為30～59歲，45歲以下乳腺癌患者占22.26%[1]。癌癥患者從確診到治療結束后康復期可分為4個階段：診斷治療期、過渡期、延長生存期和永久生存期。過渡期是指乳腺癌治療結束后第1年的時間，該階段乳腺癌生存者面臨的問題和挑戰比治療期間還要多，包括治療結束后醫療和社會支持減少、安全感降低、回歸社會和家庭的角色轉變、工作問題、遠期并發癥等[2]。對于青年乳腺癌生存者來說，除上述問題之外，還要面臨預后較差、復發風險高、淋巴水腫、形象改變、性功能障礙、生育問題、贍養子女及父母等諸多困擾[3-4]，顯著影響其生存質量，同時也給家庭帶來一定的精神和經濟負擔。

正念癌癥康復(Mindfulness-based Cancer Recovery，MBCR)是Carlson等[5]于2010年開發，以正念減壓療法為基礎，旨在幫助癌癥患者在康復過程中更有技巧地應對各種身心狀況，緩解身心痛苦等，強化恢復健康的能力和適應力[6]。研究證實，正念癌癥康復應用于乳腺癌生存者中，能夠提高其正念水平，有效改善其身心狀況和生活質量[7-8]，但是否適用于我國過渡期青年乳腺癌生存者，尚有待進一步驗證。本研究將正念癌癥康復課程應用于過渡期青年乳腺癌術后患者，觀察正念癌癥康復對改善壓力知覺、疲乏及生活質量的效果，以期為臨床康復護理提供借鑒。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2018年11月至2019年2月就診于本院的過渡期青年乳腺癌患者為研究對象。納入標準：①病理確診為乳腺癌；②年齡18～44歲；③完成手術、化療或放療等治療1年內；④本市或長期在本市居住；⑤聽說讀寫能力及溝通交流能力正常；⑥知情同意且自愿參加本研究。排除標準：①既往有精神病史、嚴重心理或認知功能障礙；②正在接受其他運動或心理干預，或既往接受過正念減壓治療。剔除中途退出者。在復查患者中篩選研究對象，共納入患者80例，均為女性，采用隨機數字表法分為兩組各40例，在研究過程中對照組退出4例、失訪1例，干預組脫落3例，最終對照組35例、干預組37例完成全程研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組患者入組時給予乳腺癌常規康復護理指導，包括功能鍛煉、并發癥管理、飲食指導及心理護理等，干預期間每月通過電話或微信進行隨訪1次，包括相關評估、疑問解答，康復指導等。干預組在對照組基礎上實施正念癌癥康復干預，具體如下。

1.2.1.1正念癌癥康復內容及時間安排 以Carlson等[5]編制的《正念癌癥康復》課程為基礎，結合過渡期青年乳腺癌患者的主要問題和需求，由課題組成員即本人與6名專家(護士3人，均為本科，其中主管護師2人，主任護師1人，乳腺康復或臨床護理專業；心理科醫生1人，乳腺外科醫生2人，均為博士，其中主治醫師1人，副主任醫師2人)進行修訂，修訂版課程加入情緒管理、壓力應對、角色轉換、癥狀管理等內容，每周授課1次，每次2 h，家庭作業30～45 min。具體安排見表2。指導所有患者下載正念癌癥康復的音頻材料，供居家練習參照。

表2 正念癌癥康復課程安排

1.2.1.2正念癌癥康復的實施 將患者分為4個小組，每組10例，由2名研究者(均為乳腺科護士，并具備國家二級心理咨詢師資質。其中1人接受過系統的正念理論和實踐培訓、具有豐富的正念訓練經驗，負責正念訓練的具體實施和指導；另一人負責正念訓練過程中的組織協調)組織實施正念癌癥康復課程；地點設在乳腺科康復室。每周安排4個時間段以便患者均能參加，分別為周三、周六的9:00～11:00及14:00～16:00。同小組患者選同一時間并盡量固定；如因特殊原因無法準時參加者，經協商參加另一組補課后，再回到原來的小組繼續后續課程。

1.2.1.3質量控制 每次課程之前與患者聯系提醒上課時間；平時通過電話、微信等方式督促患者居家練習。要求至少參加6次課程，每周至少練習6 d，每天30～45 min。每次課程結束時評估患者練習情況并給予針對性指導，每次課程開始之前復習上次課程內容，保證和鞏固練習效果。

1.2.2評價方法 ①依從性。統計干預組每例患者參加課程總次數及缺課原因。②中文版壓力知覺量表(Chinese-version Perceived Stress Scale，CPSS)[9]。原量表由Cohen等[10]于1983年編制，主要測量個體近1個月內的壓力感受。CPSS包括緊張感(7個條目)和失控感(7個條目)2個維度共14個條目，采用Li-kert 5級計分法，從不、很少、有時、經常、總是依次計0～4分，總分0～56分，得分越高表明感知的壓力越大。總分0～28分為正常，29～42分表示壓力較大，43～56分則表示壓力過大。量表Cronbach′s α系數為0.78。③癌癥疲乏量表(Cancer Fatigue Scale，CFS)。由Okuyama等[11]設計，是癌癥患者疲乏的自評量表。本研究采用張鳳玲等[12]修訂的中文版CFS量表，該量表包括軀體疲乏(5個條目)、情感疲乏(5個條目)和認知疲乏(5個條目)3個維度15個條目，采用Likert 5級評分(0～4分)，總分0～60分，得分越高提示疲乏越嚴重。量表Cronbach′s α系數為0.86。④乳腺癌生活質量測定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，FACT-B)。由Cella等[13]編制，用于測量乳腺癌患者生活質量的特異性量表。本研究采用萬崇華等[14]漢化的中文版FACT-B，包括生理狀況(7個條目)、社會/家庭狀況(7個條目)、情感狀況(6個條目)、功能狀況(7)和附加關注(9個條目)5個維度共36個條目。采用0(一點也不)～4(非常)Likert 5級評分，得分越高，生活質量狀況越好。均在干預前1 d、干預結束當天、干預后1個月進行3次測評，問卷由患者自行填寫，研究者采用統一指導語進行解釋，如有疑問及時解答，問卷當場檢查回收。

1.2.3統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行數據分析，行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率法、重復測量方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1干預組依從性 37例患者按要求完成全程研究，其中參加所有課題即8次20例，參加7次9例，參加6次8例。缺課的主要原因為時間安排沖突、身體不適。

2.2兩組干預前后壓力知覺、癌性疲乏、生活質量得分比較 見表3。

表3 兩組干預前后壓力知覺、癌性疲乏、生活質量得分比較 分，

3 討論

3.1正念癌癥康復對患者壓力知覺水平及疲乏程度的影響 壓力知覺指個體對應激事件經過認知評價后產生的心理恐懼或困惑，身心狀態表現為緊張和失控的狀態[10]。當個體對情境的認知評價是具有威脅的、超出自身應對范圍，就會對其身心健康產生不利影響[15]。青年乳腺癌患者大多面臨工作、贍養父母及子女以及生育等具體事項，當她們結束治療回歸社會和家庭時，需要再一次進行角色轉換，重新承擔起社會和家庭的責任及壓力，因而壓力知覺水平較高(干預前兩組均高于28分)。Tang等[16]研究發現，與壓力相關的激素能夠增加杏仁核體積，減小海馬體的體積，而正念訓練能夠緩解壓力對大腦的負面影響，平衡交感和副交感神經反應，增強神經可塑性，改善自我調節能力，誘導身體放松，減輕壓力。正念癌癥康復以正念為基礎，幫助患者提高對情緒和體驗的覺察及感知力，進行有效的壓力管理。表3示，干預后，干預組壓力知覺得分顯著低于對照組(組間差異有統計學意義，P<0.05)，提示正念癌癥康復可有效減輕患者在過渡期的緊張、失控感等心理壓力。本結果與王坤等[17]關于正念減壓療法在乳腺癌患者中應用效果的報道相一致，與Carlson等[5]研究結果相同。但本研究中正念癌癥康復對改善壓力知覺水平的時間效應不明顯，可能與隨訪時間不足有關，還需研究進一步證實。

表3示，兩組疲乏程度隨時間顯著減輕，但組間差異無統計學意義(時間效應，P<0.05；處理效應，P>0.05；交互效應，P>0.05)。分析其原因，時間效應顯著可能與隨著治療結束時間的延長，手術創傷逐漸恢復、放化療毒副效應逐漸消退有關；同時也與治療結束回歸家庭，有家人陪伴支持，居家環境寬松適宜，心情放松等有關。

3.2正念癌癥康復有助于改善患者生活質量 研究結果顯示，正念癌癥康復對改善患者的生活質量效果顯著(組間差異有統計學意義，P<0.05)。正念癌癥康復通過培養參與者的覺察和接納能力，改善情緒，使參與者有信心應對工作生活中的各種壓力事件。本研究正念癌癥康復課程涵蓋常見癥狀的管理、情緒調節和壓力應對等內容，可以從多方面改善參與者的生活質量。另外，正念癌癥康復緩沖了過渡期患者的生理不適和負性心理，通過培養積極情緒調節策略，消除緊張恐懼情緒，幫助患者重新獲得對生活的控制感。在正念癌癥康復課程期間，研究對象通過冥想、瑜伽、相互交流等活動獲得身心放松。相關研究報道，正念訓練有助于增強癌癥患者的免疫功能、改善睡眠質量、減輕疼痛等，均是生活質量改善的具體體現[18-19]。Carlson等[5]研究顯示，正念癌癥康復可顯著改善乳腺癌生存者的生活質量，與本研究結果一致。

4 小結

本研究顯示，正念癌癥康復可顯著改善過渡期青年乳腺癌患者的壓力知覺及生活質量，但對改善疲乏效果不明顯。本研究樣本量偏小，觀察時間較短，還有待增大樣本量、延長觀察時間來進一步證實正念癌癥康復對青年乳腺癌過渡期患者的干預效果。