機器人輔助腹腔鏡行根治性前列腺切除術(shù)的護理

張小亞 康福霞 田春娟 胡萍 李艷

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安710032）

我國前列腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，部分地區(qū)已躍居男性泌尿生殖系腫瘤的第一位。2000年，先進的機器人輔助腹腔鏡手術(shù)首次引進到泌尿外科領(lǐng)域中，在根治性前列腺切除手術(shù)方面具有明顯的優(yōu)勢[1]。隨著宙斯（ZEUS）機器人和伊索（AESOP）機器人在臨床的應(yīng)用，最新一代的達芬奇（Da Vinci）機器人手術(shù)系統(tǒng)綜合了前兩代機器人的多種優(yōu)勢，達到了4個機械臂，消除了人手的固有震顫，并在末端手腕關(guān)節(jié)內(nèi)可以實現(xiàn)7個自由度，充分延伸和超越了外科醫(yī)生在手術(shù)中的眼、手功能。我科2013年1月12日率先在中國西北完成首例達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，至2014年2月，共完成54例。筆者將2011年1月～2012年2月在我科行傳統(tǒng)開放根治性前列腺切除術(shù)21例患者的治療與各項指標進行對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2014年2月采用達芬奇機器人輔助腹腔鏡行根治性前列腺切除術(shù)的前列腺癌患者54例。年齡54～76歲，平均65.3歲。術(shù)前均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，病理證實為前列腺腺癌54例。其中Gleason評分：6分20例，7分23例，8分8例，9分2例，10分1例。2011年1月～2012年2月采用傳統(tǒng)開放根治性前列腺切除術(shù)的前列腺癌患者21例，年齡57～76歲，平均67.3歲。術(shù)前行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，病理證實為前列腺腺癌21例。其中Gleason評分：6分10例，7分10例，8分1例。兩組患者術(shù)前均經(jīng)檢查證實無骨轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無手術(shù)禁忌證。兩組患者的一般資料比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用氣管插管全身麻醉。

1.2.1 機器人輔助腹腔鏡組 采用達芬奇S（da Vinci S）機器人外科手術(shù)系統(tǒng)（Intuitive Surgical公司生產(chǎn)），患者取頭低腳高位，雙腿外展、支起，呈截石位，留置F16號尿管?；颊吒贡谌?孔，留置套管，構(gòu)建機器人手術(shù)平臺后，經(jīng)套管置入機械臂，開始手術(shù)。手術(shù)方式采用經(jīng)腹腔前入路順行切除方法。首先分離恥骨后間隙，切開盆底筋膜；縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體；離斷膀胱頸及尿道，后采取雙針連續(xù)縫合行膀胱尿道吻合，于術(shù)區(qū)置一乳膠引流管，術(shù)畢[2]。

1.2.2 傳統(tǒng)開放手術(shù)組 采用臍下至恥骨聯(lián)合上緣約15cm腹正中切口，手術(shù)方式分別采取經(jīng)恥骨后或經(jīng)腹腔前列腺根治性切除術(shù)。以經(jīng)恥骨后為例，首先進入恥骨后間隙，遂清除前列腺尖部脂肪組織，打開盆筋膜，縫扎并切斷陰莖背深靜脈；游離前列腺尖部及近端尿道，離斷尿道前后壁，辨認血管神經(jīng)束并注意保護，緊貼前列腺切斷前列腺側(cè)筋膜，結(jié)扎止血；后行尿道膀胱頸部端端吻合，恥骨后留置負壓引流，術(shù)畢。

1.3 評價指標 術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、下床活動時間、引流管拔除時間及術(shù)后住院天數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料進行成組t檢驗，方差齊性檢驗中方差不齊或不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者手術(shù)觀察項目的比較

兩組患者手術(shù)均獲成功，均平穩(wěn)度過圍術(shù)期，無護理并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～12個月，尿控基本恢復(fù)，均無腫瘤復(fù)發(fā)。兩組患者在手術(shù)時間、肛門排氣時間等方面經(jīng)比較，差異無顯著意義（P＞0.05）。機器人腹腔鏡組患者在術(shù)中出血量、引流管拔除時間、下床活動時間和術(shù)后住院天數(shù)等方面均優(yōu)于開放手術(shù)組，差異有顯著意義（P＜0.05）。

3 護理

3.1 生命體征的觀察 應(yīng)嚴密觀察患者生命體征，監(jiān)測血壓、脈搏，1次／30min，如有血壓下降，立即報告醫(yī)生，結(jié)合切口引流量的情況，考慮是否有手術(shù)局部活動性出血，遵醫(yī)囑給予對癥處理。機器人腹腔鏡組患者術(shù)中出血少，損傷小，術(shù)后生命體征相對平穩(wěn)，降低了患者術(shù)后的風(fēng)險。

3.2 切口與引流管的護理 應(yīng)確?；颊咔锌谝鞴芡〞?，準確記錄引流液的性質(zhì)及量，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。傳統(tǒng)開放手術(shù)切口較大，滲出較多，易引起局部感染，必要時需每日更換敷料。而機器人腹腔鏡組患者除引流管口處需隔日更換敷料外，其余手術(shù)切口一般只用小號美敷（3cm×2cm）即可，降低了感染的概率，同時切口愈合快，局部美觀，減輕了患者的心理負擔(dān)。

3.3 切口疼痛的護理 傳統(tǒng)開放手術(shù)患者術(shù)后疼痛劇烈，需多次應(yīng)用止痛泵或鎮(zhèn)痛藥物，且經(jīng)受極大的痛苦和恐懼。護士在為患者進行各項操作時，動作應(yīng)輕柔，教會患者全身放松的方法，幫助其擺放舒適的體位。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)患者因創(chuàng)傷小，疼痛程度減輕，患者情緒放松，能夠主動配合醫(yī)生及護士的各項操作。

3.4 康復(fù)護理 傳統(tǒng)開放手術(shù)患者因切口疼痛劇烈而活動受限，需在護理人員及家屬的協(xié)助下進行適當?shù)目祻?fù)鍛煉。而機器人腹腔鏡組患者術(shù)后活動較早，可自行翻身改變體位，有利于預(yù)防肺部感染并促進腸蠕動的恢復(fù)。患者的早期活動加快了術(shù)后康復(fù)，縮短了術(shù)后平均住院時間，減輕了護理工作量，提高了護理工作效率。

4 討論

機器人手術(shù)是現(xiàn)代遠程信息技術(shù)和智能化工程技術(shù)與微創(chuàng)外科技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物。我院于2013年引進亞洲目前最為先進的達芬奇S機器人手術(shù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括按照人體工程學(xué)原理設(shè)計的醫(yī)生控制臺和具有四臂的患者床旁機器手臂系統(tǒng)。其中1個機械臂可操控高清晰度立體腔鏡，其他機械臂可控制高準確度的具有7個自由度的仿真內(nèi)手腕器械。達芬奇S外科手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合高清晰度的3D成像技術(shù)、靈活精確穩(wěn)定的器械臂及最先進的機器人技術(shù)于一體，為外科醫(yī)生手術(shù)創(chuàng)造出無與倫比的靈活性、精確度和可操控性[3]。我科率先完成中國西北五省第一組達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)[2]。從兩組患者術(shù)后觀察的各項數(shù)據(jù)分析，機器人系統(tǒng)的最大優(yōu)點是術(shù)者手部的動作被按比例縮小，去除了不同程度手的顫抖后，及時傳遞給仿真手腕，仿真手腕器械完全模仿術(shù)者的動作，整個過程準確、直觀，且易于控制，從而使手術(shù)解剖更加精細和平穩(wěn)，因而患者術(shù)中失血量比開放手術(shù)組減少了69%（P＜0.01）；術(shù)后引流液量也相應(yīng)減少，引流管拔除時間比傳統(tǒng)開放手術(shù)組相對提前了46%（P＜0.01）。傳統(tǒng)開放手術(shù)組患者下腹部有15cm左右的縱行切口，術(shù)后疼痛劇烈，影響了患者的翻身活動。而機器人組患者腹部僅4個1～2cm的小切口，以及臍下1個3～4cm的標本取出口，患者活動相對自如，疼痛也有所減輕?；颊叩南麓矔r間比開放手術(shù)組提早了24%（P＜0.05）?；颊咝g(shù)后基于以上幾個因素，恢復(fù)較快，術(shù)后住院天數(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)組相對縮短了46%（P＜0.01）；在患者術(shù)后肛門排氣時間方面，因兩種手術(shù)方式均對腸道影響較小，故兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；在手術(shù)時間方面，由于醫(yī)生使用機器人系統(tǒng)需經(jīng)特殊訓(xùn)練，要熟悉并熟練掌握設(shè)備的操作，因此有一個學(xué)習(xí)過程，故目前手術(shù)持續(xù)時間與開放手術(shù)組差異無顯著意義（P＞0.05）。本研究表明，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，減輕了護理難度，提高了護理工作效率，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，在醫(yī)療和護理各方面均有著明顯的優(yōu)勢。但其設(shè)備購買及系統(tǒng)維護價格昂貴，且機器人輔助腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者操作的經(jīng)驗要求較高。隨著機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展與完善，手術(shù)醫(yī)生對設(shè)備的逐漸熟悉，相信其必將會得到更廣泛的應(yīng)用。

[1]高江平，崔亮.機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)[J].臨床外科雜志，2008，16（2）：100-102.

[2]高江平，徐阿祥，董雋，等.機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)16例報告[J].中華泌尿外科雜志，2009，30（7）：472-475.

[3]Rigdon J L.Robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].AORN J，2006，84（5）：760-762，764，766-774.