協同護理模式對急性心肌梗死患者心功能及心理狀態的影響

趙力立 曹明英 姚朱華 張麗君

（天津市人民醫院心內一科，天津300121）

現代醫學模式下，急性心肌梗死患者的生理和心理的康復護理逐漸成為重中之重。如何最大程度地提高患者的生活質量是臨床工作的關鍵。協同護理模式（collaboration care model.CCM）由 Lott等[1]根據Orem自理理論提出。CCM在責任制護理的基礎上，以現有的人力資源調動患者的積極性，充分發揮患者的自我護理和健康決策能力，鼓勵患者家屬參與護理，強化集體協同護理的作用，提高護理質量。筆者應用CCM來觀察患者3個月后的心功能指標LVEF和NT pro－BNP的改善及心理狀態的變化。旨在提高AMI患者的自我護理能力和生活質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月～2013年5月連續住院的90例急性心肌梗死患者。其中，男65例，女25例，平均年齡（65.89±7.45）。按照隨機數字表隨機分為對照組（45例）和觀察組（45例）。排除標準：高齡（年齡＞80）、癡呆或交流障礙、嚴重的非冠心病患者，包括終末期心力衰竭、肝腎功能不全、惡性腫瘤、需冠狀動脈搭橋術者。兩組患者一般資料比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予身體評估和心理評估，實施常規護理，包括癥狀管理、飲食、運動、用藥、心理等。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上，給予CCM，試驗持續12周，其中院內1～2周，院外10～11周。具體干預方法如下。

1.2.2.1 評估患者 建立良好的護患關系，主管護士主動與患者交談，消除患者的恐懼感。根據患者的病情和文化程度，評估患者的疾病知識需求、自我護理能力和心理狀況。同時給患者及家屬講解CCM的方法，與患者及家屬建立相互信任、相互協同的關系。引導患者家屬自覺參與健康照顧，共同制訂個性化的護理計劃，提升其照顧職能。

1.2.2.2 知識指導 給患者發放健康教育手冊，向患者和家屬介紹常用藥物的種類、療效及不良反應，指導患者嚴格遵守服藥時間、服藥方法、服藥劑量，避免服用對心臟有損害的藥物，及時測量體重、血壓，限制水鹽攝入，定期復查血尿常規、腎功能、肝功能、血脂、心電圖及心臟超聲等，并指導患者認識每次的化驗結果。指導規律生活，避免從事重體力勞動，根據病情和體力耐受度進行適當活動，提高機體免疫力，注意個人衛生、保證休息，做好防寒保暖。

1.2.2.3 技能培訓 教會患者及家屬測量生命體征等，指導現場心肺復蘇術的基本技能。

1.2.2.4 心理護理 在知識講解和技能培訓過程中，對患者及家屬不厭其煩地反復講解，直至他們聽懂學會為止。增強與患者家屬溝通，讓家屬理解患者的病情和心情變化，給予情感支持。教會患者保持樂觀的心態、穩定情緒的方法。

1.3 觀察指標 通過門診或電話隨訪記錄入組人員出現的各種不良反應和主要心血管事件（包括心絞痛發作、急性心力衰竭、因心血管原因再次住院）。入組患者出院前和12周末完成研究后均檢測LVEF、NT－proBNP，采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）評估試驗前后的心理狀態。按照我國量表協作組提供的資料，總分超過29分，可能為嚴重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于7分，便沒有焦慮癥狀。一般來說，HAMA總分高于14分，提示被評估者具有臨床意義的焦慮癥狀。本研究采用24項抑郁量表（HAMD）版本，超過35分可能為嚴重抑郁；超過20分可能是輕或中度抑郁；如小于8分，則沒有抑郁。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以（±s）表示，其中組內術前術后的變化采用配對資料的t檢驗，組間比較采用SNK檢驗；率的比較采用χ2檢驗；相關分析采用Pearson相關分析方法。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組12周后各項觀察指標比較（表1）

表1 12周后兩組患者各項觀察指標比較（±s，分）

表1 12周后兩組患者各項觀察指標比較（±s，分）

組別 NT－proBNP LVEF（%） 焦慮評分 抑郁評分 焦慮率（%） 抑郁率（%）對照組 490.71±91.36 48.26±6.49 13.36±6.09 18.60±6.58 31.11 37.5觀察組 252.00±62.22 57.29±6.41 5.29±3.71 10.53±5.55 8.89 10.4 t／χ2 14.49 6.64 7.59 6.29 6.94 7.07 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.008 0.008

2.2 兩組12周后心血管事件的發生率的比較結果顯示：對照組出現心血管事件為16例（心絞痛發作8例、急性心力衰竭3例、因心血管原因再次住院5例），發生率為35.4%；觀察組出現心血管事件6例（心絞痛發作3例、急性心力衰竭1例、因心血管原因再次住院2例），發生率為13.3%。觀察組心血管事件發生率低于對照組（χ2＝6.02，P＝0.014）。

3 討論

3.1 協同護理模式（callaborative care model，CCM）不需要增添額外護理人員，而是支持以病人及家屬自我護理為中心的健康護理，培養病人參與健康護理的能力，最大限度地讓病人參與醫院的護理工作[2]。對AMI患者進行健康教育、心理支持及運動訓練的綜合康復治療，可以使總病死率降低[3－4]。協同護理模式是在責任制護理的基礎上，充分發揮病人自我護理的能力，鼓勵病人、家屬參與健康護理，以便有效地、創造性地利用現有財力與人力資源[5]。

3.2 目前一致認為，NT－proBNP水平可反應左室壁張力大小，AMI時血漿NT－proBNP水平與左室重構過程密切相關，持續高水平的NT－proBNP預示左心室重構明顯。本研究顯示，協同護理模式的干預，更明顯地降低了NT－proBNP水平，從而抑制了左室重構，提升了左室射血分數（LVEF），最終明顯改善了AMI患者的心功能。此結果與國外相關研究一致[6]。

3.3 CCM改變以往“灌輸式教育”，注重人的社會性，強調護士的臨床教育者、倡導者和協調者角色，體現醫生、護士、患者、家屬各方面的協調作用。同時，患者家屬的監督和參與，有利于達成伙伴關系，充分發揮患者的主觀能動性，減少并發癥的發生[7]。Swardfager[8]研究入選的366例冠心病康復患者中輕度抑郁占22.3%，明顯抑郁占10.4%，6.3%的患者服用抗抑郁藥。與抑郁積分的相關預測因素為低年齡、女性、低最大舒張壓、心絞痛和服用抗抑郁藥。良好的心理狀態對患者的疾病認知、生活方式改善、心血管康復都有益處。相反，不良的心理狀態會引起軀體化癥狀，影響患者的生活質量[9－10]。急性心肌梗死患者常常突然發病，患者缺少有效的認知和接受過程。因此，焦慮和抑郁的比例均明顯高于非急性心肌梗死入院的患者。本研究結果證實，觀察組患者的心功能指標和焦慮、抑郁的比例均好于對照組，分析原因主要在于通過CCM護理模式，改善了患者對疾病的接受心理狀態，使患者對治療的依從性明顯提升和勇于接受相關康復治療不無關系。

[1]Lott TIc，Blazey ME，West MG.Patient participation in health care：an underused resource[J].Nurs Clin North Am，1992，27（1）：61－76.

[2]朱志紅.協同護理——一種新穎的護理模式[J].國外醫學護理學分冊，1994，13（2）：70－72.

[3]Lawler PR，Filion KB，Eisenberg MJ，et al.Efficacy of exercisebased cardiac rehabilitation post－myocardial infarction：A systematic review and meta－analysis of randomized controlled trials[J].Am.Heart J.2011，162（4）：571－584.

[4]Taylor RS，Brown A，Ebrahim S，et al.Exercise－based rehabilitation for patients with coronary heart disease：systematic review and meta－analysis of randomized controlled trials[J].Am.J.Med.2004，116（10）：682－692.

[5]文霞.協同護理模式在心內科護理中的作用[J].中國實用醫藥，2008，29（3）：142－143.

[6]Giallauria F，De Lorenzo A，Pilerci F，et al.Reduction of N terminal－pro－brain（B－type）natriuretic peptide levels with exercise－based cardiac rehabilitation in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction[J].Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2006，13（1）：63－65.

[7]王新歌，樊少磊，韓晗.協同護理模式對血液透析患者自我護理能力和生活質量的影響[J].中華護理雜志，2013，48（3）：207－209.

[8]Swardfager W，Herrmann N，Dowlati Y，et al.Relationship between cardiopulmonary fitness and depressive symptoms in cardiac rehabilitation patients with coronary artery disease[J].J Rehabil Med，2008，40（2）：213－218.

[9]Hosseini SH，Yousefnejad K，Tabiban S，et al.Effects of depression and anxiety symptoms on cardiac mortality following myocardial infarction：a 2－year follow－up[J].Int J Psychiatry Clin Pract 2011，15（2）：91－96.

[10]Whooley MA，de Jonge P，Vittinghoff E，et al.Depressive symptoms.health behaviors.and risk of cardiovascular events in patients with coronary heart disease[J].JAMA，2008，300（18）：2379－2388.