孤立腎腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后行腎盂持續(xù)沖洗的效果研究

李麗 胡夢(mèng)玲 王婷 陳南 徐勇

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津300211）

腎盂內(nèi)血塊是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后堵塞輸尿管支架及腎造瘺管引起患腎梗阻的主要因素。2006年6月～2013年6月，我們采用腎盂持續(xù)沖洗的方法，效果滿意。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年6月～2013年6月于我院就診的孤立腎患者，行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并輸尿管結(jié)石；（2）術(shù)前腎功能異常；（3）術(shù)后出血需行選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者91例。其中，男50例，女41例；年齡25～66歲；結(jié)石大小1.9～5.8cm。根據(jù)術(shù)后有無腎盂持續(xù)沖洗，將患者分為兩組：對(duì)照組55例和觀察組36例。兩組患者一般資料比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。患者先取截石位，制造人工腎積水。然后取俯臥位，B超引導(dǎo)下穿刺、擴(kuò)張建立皮腎通道至16F或24F，采用EMS LithoClast碎石清石系統(tǒng)處理結(jié)石。術(shù)后常規(guī)留置14F腎造瘺管。

1.2.1 觀察組 術(shù)中保留7F輸尿管導(dǎo)管，術(shù)后與腎造瘺形成腎盂沖洗通路。沖洗時(shí)將生理鹽水7F輸尿管導(dǎo)管連接，腎盂造瘺管接引流袋。

1.2.2 對(duì)照組 術(shù)中拔出7F輸尿管導(dǎo)管，并順行留置7F雙J管。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理方法

1.2.3.1 心理護(hù)理 術(shù)后任何不適均會(huì)加重孤立腎患者焦慮和緊張，我們?cè)谛g(shù)后做好充分的評(píng)估，針對(duì)性的給予心理護(hù)理。經(jīng)常與患者進(jìn)行交談，介紹疾病恢復(fù)情況，為患者解答一些疑惑問題，以取得患者的信任，減輕患者的顧慮。

1.2.3.2 生命體征觀察 孤立腎患者腎臟往往皮質(zhì)較厚、血運(yùn)豐富。因此，為防止術(shù)后出現(xiàn)大出血，我們嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察生命體征變化，開始每30min監(jiān)測(cè)一次并記錄，待生命體征平穩(wěn)后，2h監(jiān)測(cè)一次并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

1.2.3.3 體位護(hù)理 針對(duì)孤立腎患者術(shù)后容易出血的特點(diǎn)，我們要求患者術(shù)后3d避免劇烈活動(dòng)，由護(hù)理人員協(xié)助其翻身，翻身時(shí)應(yīng)注意避免腰部用力及腎造瘺管的牽拉。待患者可以離床活動(dòng)時(shí)，我們先讓患者平臥，然后將床搖起呈半坐位，之后再離床活動(dòng)，從而避免了腰部過多受力引起的出血。

1.2.3.4 腎盂沖洗的觀察及要求 一般的腎盂沖洗選用生理鹽水；若引流液鮮紅，可選用冰鹽水。沖洗速度，一般為0.5～1.5ml／min，腎臟出血較多時(shí)，可適當(dāng)加快沖洗速度，但要加強(qiáng)巡視，保持管道通暢。每天應(yīng)更換輸液管、連通管、引流袋，注意密封，防止感染。輸出管道液體量減去沖洗液量即為尿量。如果引出液量少于沖洗液量，或患者自覺腰部脹痛時(shí)，應(yīng)考慮血塊阻塞管道，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)使用無菌注射器抽吸腎造瘺內(nèi)血塊，必要時(shí)可用無菌生理鹽水沖洗腎造瘺。沖洗時(shí)注入液體的壓力要低，動(dòng)作宜輕柔，每次量不宜超過10ml。當(dāng)沖洗引流液顏色轉(zhuǎn)清較慢，甚至轉(zhuǎn)清后又變紅時(shí)，可能是腎內(nèi)出血增加，可改用冰鹽水沖洗腎盂或在沖洗液中加入止血藥物局部止血，并囑患者減少活動(dòng)，平臥休息。待患者離床活動(dòng)但沖洗液仍保持淺紅時(shí)即可停止沖洗。1d后拔出輸尿管導(dǎo)管及尿管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括血肌酐（SCr）、血紅蛋白（HGB）變化，發(fā)熱率，疼痛發(fā)生率，肉眼血尿持續(xù)時(shí)間，術(shù)后住院天數(shù)，住院費(fèi)用。兩組間各指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

3 討論

對(duì)于較大的孤立腎腎結(jié)石PNL已成為一線治療手段[1]。術(shù)后腎造瘺管通暢性的管理對(duì)于患者的生命安全及手術(shù)的成功至關(guān)重要。PNL治療孤立腎腎結(jié)石安全性與其他術(shù)式相同，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并沒有增加[2]。但孤立腎患者因無對(duì)側(cè)腎臟的代償，各種因素均可使其腎功能惡化。有學(xué)者認(rèn)為，PNL本身對(duì)腎功能有一過性影響，考慮與手術(shù)[3]創(chuàng)傷、正常腎單位功能抑制有關(guān)，但解除結(jié)石梗阻和感染等因素后，有利于殘余腎單位功能恢復(fù)，術(shù)前腎功能異常者獲益似乎更明顯。術(shù)后造瘺管及輸尿管支架管如為血塊所堵塞，可能導(dǎo)致血肌酐水平的上升、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者需透析治療。因此，加強(qiáng)對(duì)腎造瘺通暢性的護(hù)理尤為重要。本研究采用腎盂持續(xù)沖洗的方法來保持腎造瘺的通暢性，并根據(jù)腎造瘺引流液顏色來調(diào)整沖洗的速度，術(shù)后患者的SCr上升水平明顯低于對(duì)照組。本研究中，通過術(shù)后對(duì)引流管通暢性的護(hù)理減少了本癥狀的發(fā)生率，使得術(shù)后患者疼痛率下降（P＜0.05），從而避免了疼痛藥物的使用。

PNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥是發(fā)熱。術(shù)后患者體溫升高在38.5℃以上的發(fā)生率為10%～35%。術(shù)后的發(fā)熱與眾多因素有關(guān)，其中包括：患者的性別、年齡，結(jié)石是否為感染性結(jié)石，術(shù)前是否存在尿路感染，術(shù)中、術(shù)后腎盂內(nèi)壓是否升高[4]。曾國華等[1]研究證明，孤立腎患者術(shù)后發(fā)熱尤其與術(shù)中腎盂內(nèi)高壓的時(shí)間有關(guān)。因此，術(shù)后腎盂內(nèi)壓增高相當(dāng)于是術(shù)中腎盂內(nèi)壓增高的延續(xù)。另有研究證明，當(dāng)腎盂內(nèi)壓大于40cmH2O會(huì)產(chǎn)生腎盂靜脈、腎盂淋巴管及腎盂腎竇反流[5]。因此，術(shù)后腎造瘺血塊堵塞后會(huì)產(chǎn)生如上反流引起發(fā)熱。我們?cè)谛g(shù)后密切監(jiān)視腎盂沖洗的通暢性及速度，保持腎盂內(nèi)低壓，從而減少有害物質(zhì)的反流進(jìn)而降低了發(fā)熱率（P＜0.05）。孤立腎患者PNL手術(shù)難度大，術(shù)后護(hù)理要求高。采用腎盂持續(xù)沖洗最大限度的保護(hù)了腎功能、加快了患者的康復(fù)并降低了并發(fā)癥及住院費(fèi)用。

[1]曾國華，鐘文，陳文忠，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎結(jié)石的療效分析[J].中華泌尿外科雜志，2011，32（1）：14-16.

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[4]Troxel SA，Low RK.Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever[J].J Urol，2002，168（4）：1348-1351.

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