早期康復護理對老年急性心肌梗死患者的影響

卜慶鋒 劉杰 李法祥

（解放軍第371中心醫院，河南 新鄉453000）

近年來，歐美及國內先后對無合并癥的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者實行早期康復的方案進行了探討研究，取得了一定的進展，但對老年AMI患者實施早期康復的觀點不一[1]。本研究采用前瞻性、隨機對照的研究方法，通過5年的臨床觀察，旨在探討早期康復護理對老年AMI患者的影響，同時為老年AMI患者實施早期康復護理提供臨床依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2012年1月收住我院確診為AMI的連續病例316例，選Killip心功能Ⅰ級和Ⅱ級，心律失常能被藥物控制，無合并癥的老年患者為研究對象，共240例，按照入院先后排列順序，隨機將單號分為早期康復組（120例），雙號為對照組（120例），兩組在性別、年齡、梗塞部位、入院時心功能情況及接受早期溶栓治療等方面比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 本組病人入院后均按AMI常規處理，給予硝酸脂類、氯吡格雷、低分子肝素、腸溶阿司匹林、他汀類、含鎂極化液、血管緊張素轉換酶抑制劑，活血化瘀等，符合早期溶栓指征的患者作靜脈溶栓治療。

1.2.1 對照組 按傳統常規絕對臥床1周以上，2周后逐漸下床活動。

1.2.2 早期康復組 由醫生和護士組成的專業康復團隊制訂早期康復活動方案。所有AMI患者絕對臥床休息24h，第2天在床上作肢體關節的被動運動，生活由護士照顧。第3天床上坐起，2次／d，部分生活自理。第4天增加床上坐起時間，3次／d，1～1.5h／次，可床邊懸吊雙下肢。第5天床邊坐椅，3～4次／d，每次30min，在護士幫助下慢走，從每次5min，逐漸增加至15min，以不感心慌、心前區不適為宜。6～10d床邊坐著休息，走廊慢步走動，4～5次／d，10～20min／次。11～14d可緩慢下樓，院內緩慢散步，再返回病房，2次／d，10～20min／次。15～21d模擬出院后早期活動量，日常生活基本自理。22～28d，接近正常步速室外散步，3次／d，30～60min／d。

1.3 觀察指標 觀察并詳細記錄臨床表現，每天描記靜息心電圖，7～10d作心臟多譜勒測定左室射血分數（LVEF），1周復查心肌酶（CK-MB），3周作24h動態心電圖（holter）檢查。評定并統計患者基本的日常生活活動能力（Barthel指數），康復程序結束時及出院前，在心電及血壓監護下行踏車試驗。

1.4 患者基本的日常生活活動能力（Barthel指數）為國際康復醫療機構常用的方法，評定標準：正常100分，生活獨立；＞60分為良，生活基本自理；60～40分，生活需要幫助；40～20分，生活依賴明顯；＜20分，生活完全依賴。

1.5 暫停康復活動及終止運動試驗指征[2]（1）活動出現心前區不適、心慌、胸痛、胸悶、氣短；（2）活動心率＞130次／min或較休息心率增加30次／min；（3）活動后血壓明顯上升（＞200／110mmHg）或收縮壓較休息水平＞40mmHg，下降＞10mmHg；（4）心電圖或電監護有嚴重房、室性心律失常、Ⅱ度以上房室傳導阻滯或ST段缺血性下移或上移≥0.2mV；（5）自覺疲勞（RPE≥14級）；（6）活動后出現眩暈、頭暈等腦缺血癥狀。

1.6 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析，數據用（±s）表示，采用非配對資料t檢驗及χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1，2）

表1 兩組患者觀察指標比較 例（%）

表2 兩組患者踏車試驗及Barthel指數比較

3 討論

3.1 研究表明[3]，運動可使冠狀動脈血流量增加，冠狀血管的阻力降低，可以通過大冠脈血管和小阻力血管的神經代謝和冠狀動脈內皮調節功能的改善，調節血流來滿足運動心肌氧的需要量，可通過血紅素加氧酶、一氧化氮等，增加血管平滑肌抗氧化能力，抑制血管平滑肌細胞增值，舒張血管，維持血流，減少血小板聚集作用，使血管收縮因子和舒張因子達到新的平衡。心肌梗死患者早期進行康復運動可改善心臟功能的觀點，被越來越多的臨床工作者所證實[4]。早期康復并不增加死亡及并發癥的發生[5]。本研究AMI早期康復活動的對象是Killp心功能Ⅰ、Ⅱ級的老年患者，患者住院3～4周，住院前2周在醫師的指導下，在護士協助下嚴格實行早期康復治療方案，第5天逐漸下床活動。住院的后一兩周作出院回家后的生活方式和運動量模擬，循序漸進。從兩組的研究結果對照分析，對老年AMI患者實施早期康復的方案安全有效，能夠促進老年患者日常生活活動能力恢復，有效改善活動耐力，提高了生活質量。

3.2 早期康復運動過程中的護理工作十分重要，在實施早期康復護理方案時，要由訓練有素的醫護人員陪同，嚴格遵守暫停康復活動及終止運動試驗指征，隨時觀察病人的表情、呼吸、心率、血壓等變化，觀察病人對康復活動的反應，及時詢問病人有無心慌、胸悶、胸痛、氣短、頭暈、乏力等癥狀。必要時立即心電監護，并備好搶救藥品及器械。在病人首次下床及每次增加活動量時，均有病人家屬陪同，醫護人員在場指導，并嚴密觀察，以防發生意外。每次活動完成，均測量血壓、心率和心電圖檢查等，行踏車試驗時全程進行血壓及心電監護。

3.3 對諸如輸液速度的控制、飲食護理、保持大便通暢、保持情緒平穩等常規環節，也應該在早期康復過程中認真對待。患者偶爾會出現心絞痛或胸悶，應暫停增加運動量或運動試驗，并密切觀察病情變化和給予治療，以保證早期康復的安全性。本組3例患者經以上處理后癥狀消失。據研究證實[6]，早期康復可增加AMI患者運動負荷量并可降低并發癥的發生，早期康復護理能改善AMI患者的心功能，縮短其住院時間，減少不良心理反應，從而促進AMI患者心理和生活質量恢復，早日回歸社會。

[1]曲鐳.中國康復醫學 [M].北京：華夏出版社，1990：924.

[2]劉江生.冠心病的康復[J].心血管康復醫學雜志，2006，15（增刊）：22-55.

[3]Cow an M J，Pike K C，Budzynski H K.Psychosocial nursing therapy following cardiac arrest[J].J Nurs Res，2002，51（2）：58-66.

[4]蔡尚朗，王華.兩周運動康復療法對急性心肌梗死的療效觀察[J].心血管康復醫學雜志，2000，9（1）：5-6.

[5]姜秋穎.急性心肌梗死早期康復治療140例分析[J].中國醫藥雜志，2008，5（16）：54.

[6]萬永慧.心肌梗死患者心臟康復的護理研究進展 [J].解放軍護理雜志，2005，22（7）：37-39.