縣域健康風險與合作醫療基金：A縣調查

王紅民

摘 要：針對新型合作醫療技術層面研究的不足，調查A縣縣域健康風險狀況與合作醫療基金管理制度?；鸸芾碇贫葘τ诘赖嘛L險因素與心理風險因素的防范機制進行了設計，但卻未能較好地體現出實質風險因素的發生與分布規律。針對制度缺陷，從籌資、自付段、個人賬戶、定點醫療機構制度提出有關政策建議。

關鍵詞：健康風險；實質風險；新型合作醫療；基金管理

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）33-0057-02

一、問題的提出

本研究選擇了A縣作為調研對象，從縣域健康風險展開研究，并集中于如下問題：（1）A縣域農民的健康風險狀況如何？（2）新型合作醫療基金籌集、使用與管理如何進行？（3）從風險管理的角度分析，合作醫療基金建立以及運營中是否體現出了健康風險的發生規律？（4）從公共政策的角度，合作醫療制度試驗應進行哪些調整？

二、A縣合作醫療基金運行中存在的問題

A縣位于陜西省延安市南部。全縣總面積1 804平方公里，轄16個鄉鎮，365個行政村，總人口20.4萬人，其中農業人口16.7萬人。A縣是一個蘋果為主導產業的農業縣。2003年初，A縣被確定為陜西省新型農村合作醫療試點縣。

從A縣合作醫療基金的籌集、使用與管理可以看出，對于農民的健康風險，該制度設置了較為全面而系統的管理措施。從其中的一些管理措施而言，明顯借鑒了健康保險的有效經驗。就健康風險管理的一般原則而言，A縣的制度設計具有可取之處：（1）基金籌集標準與使用辦法的制定，考慮了當地農民的實際，又符合風險管理中收支平衡的一般規則。（2）醫療救助制度對于貧困人口參保給予幫助，有助于平衡各鄉鎮間對于疾病風險的負擔能力。（3）從各個環節設計了道德風險與心理風險防范機制。自付段、最高限額、醫療除外責任、單病種定額補助與費用包干等辦法，對于制度運行中參保農民、定點醫療機構潛在的道德風險與心理風險，都設計了有效的防范機制。根據我們對合療辦的調查，農戶中曾出現冒用醫療證的現象，在被發現后進行了教育，這說明道德風險的防范是必要的。

然而，由于健康保險業務在中國開展較晚，缺乏長期的、較大范圍的風險統計資料，加之有效管理經驗不足，中國的農村健康風險管理不可避免會存在較多問題。同時，市場經濟體制下的農村合作醫療，既與商業保險存在較大的差異，又有別于以往的合作醫療，更加大了制度設計難度。從風險管理技術的角度，A縣的合作醫療制度存在如下缺陷：

1.統一標準與實質風險分布規律不符。如果回到風險與風險管理的源頭上來，結合上文對于農民健康風險的分析，則可以得出：合作醫療制度的設計，盡管有效地借鑒了商業保險的風險管理措施，卻并沒有在費率設置上體現出健康風險中實質風險因素的分布規律——實質風險因素是整個健康風險的基礎，而道德風險因素與心理風險因素不過是依托于實質風險因素及其在此基礎上的合作醫療制度。由于費率設置未能體現實質風險的基本規律，合作醫療制度的基礎設計存在欠缺。它采取共同的費率，按照共同的條件進行賠付，不可避免會對于參保戶起到逆向激勵，導致了制度系統本身不穩定因素的存在?；A制度的缺陷，意味著針對于道德風險與心理風險的一系列安排，其有效運作存在前提性缺失。

2.自付段設置造成了基金測算的失衡。A縣合作醫療基金的測算基于嚴格的等式，上文給出了測算的基本辦法。然而，這一測算并未考慮到自付段設置對于等式的影響。由于設置了自付段，等于合作醫療基金與農戶實行了共保，屬于合作醫療基金責任范圍的風險損失依據基金測算等式，應該重新核定。

自付段設定分別為鄉級醫院200元，縣級醫院600元，縣以上醫院1 000元時，①費用標準應為：

35‰×[35%×（580-200）×60%+42%×（1 600-600）×40%+23%×（4 700-1 000）×30%]=35‰×503.1 = 17.61（元）

自付段設定分別為鄉級醫院150元，縣級醫院500元，縣以上醫院1 000元時，①費用標準應為：

35‰×[35%×（580-150）×60%+42%×（1 600-500）×40%+23%×（4 700-1 000）×30%]=35‰×530.4=18.56（元）

自負段設定分別為鄉級醫院100元、縣級醫院400元、縣以上醫院800元，補助標準設定為鄉級醫院60%、縣級醫院50%、縣以上醫院40%時，②費用標準應為：

35‰×[35%×（580-100）×60%+42%×（1 600-400）×50%+23%×（4 700-800）×40%]=35‰×711.6=24.91（元）

從以上計算中可以看出，從2003年11月至2004年9月，合作醫療基金使用中不可避免會造成沉淀。如果要考慮到最高限額，則基金沉淀的可能性會更大一些。

同樣，如果考慮到健康風險損失在各鄉鎮間的分布狀況，則起付線盡管可以抑制行為風險，但卻造成了對于風險損失較小鄉鎮的逆向激勵。以2002年數據觀察，菩提、楊舒、土基、朱牛人均住院費用在1 000元左右，結合在鄉、縣、縣以上醫院的住院比例，這些鄉鎮的損失將較少得到補助。而永鄉、黃章等鄉鎮則普遍受到了較多的補助。它意味著，疾病風險程度較小的鄉鎮在按照統一費率繳納了保費之后，卻在賠付中沒有受到公平待遇。這種不公平程度與起付線的高低成正比。為此，在保留起付線的情況下，調整補助比例的做法并不可取。

3.個人賬戶資金投入過高。由于資金與經濟發展水平的限制，中國目前難以像西方發達國家那樣建立起昂貴的服務體系，只能結合國情建立起低水平的保障體系。從A縣設置合作醫療制度的初衷中也突出了大病統籌，而將門診治療未作為重點。然而，在個人賬戶與統籌基金的比例上，A縣將個人賬戶資金比例設置為總資金的28%。我們的調查研究認為，盡管這一比例擴大了農民的收益面，但卻不符合A縣的健康風險損失規律。endprint

4.定點醫院比例補助制度未能體現出縣域醫療資源狀況。與大部分農村地區一樣，A縣不僅存在著醫療資源的不足，同樣面臨著分布的不均。而就合作醫療制度而言，合作醫院的選擇與設置比較重要。由于經濟發展的滯后以及公共及私人醫療資源投入的不一致，A縣可資利用的醫療資源不足，并且集中于縣城。2003年，全縣共有醫療機構25個，其中縣級6個，鄉鎮衛生院10個。全縣設病床427張，其中縣級醫院200張，鄉鎮衛生院57張。全縣共有衛生專業技術人員516人，其中高級職稱25名，分布在鄉鎮衛生院的有344名。就醫療衛生服務供給能力而言，2003年全縣平均每千人醫生數與病床數分別為2.52和2.09，前一數字低于全國平均水平，而后一數字略高于全國平均水平。每千人病床數較低，意味著在大病統籌中住院服務的稀缺。機構的稀缺意味著對于合作醫療機構的制裁可能是不可置信的，從而加大合作醫療機構的道德風險。

三、提高A縣合作醫療基金運行效率的政策建議

沿著風險管理的技術層面，我們考察了A縣域疾病風險以及新型合作醫療基金管理的情況。調查表明，A縣農民健康風險嚴重，分布不均，各鄉鎮間農民的承受能力也存在較大區別。為此，提出如下政策建議：

1.依據健康風險程度調整籌資與補助制度。結合合作制改革的背景，考慮到健康風險分布的不一致，使籌資與補助體現出各鄉鎮健康風險的程度?？梢圆扇〔顒e費率的方式，也可在醫療服務上向低風險鄉鎮傾斜。同時，可以借合作醫療制度的設立，建立農民的健康檔案，為健康風險的精確化管理做好基礎工作。

2.自付段應進一步降低乃至取消。對于自付段設置而給基金籌集造成的影響，要在收費時反映出來。就近就醫以及醫療高消費問題完全可以通過其他措施，諸如加強醫療證審核，以及住院審批等來管理。這一方面可以消除道德風險，另一方面也可消除對于不同鄉鎮的歧視。

3.對個人賬戶進行調整。逐漸降低個人賬戶資金的比例，將有限的合作醫療基金用于大病統籌中去。同時，應調整個人賬戶的功能，可以通過資金累積與轉讓，將其用于健康檢查。這對于疾病防治、個人保健、合理就醫將起到積極作用。

4.增進定點醫院效率，擴充機構隊伍。鼓勵合作醫療機構的醫務培訓，特別是對于所在鄉鎮高發病種防治技術的培訓。擴大醫療機構參與合作醫療的范圍，通過實驗將一部分合格的私人醫療機構納入合作醫療制度中來。

[責任編輯 劉嬌嬌]endprint