探討影像醫學在法醫學中的應用

楊 明

（貴州省黔東南州黎平縣公安局 貴州 黎平 557300）

醫學影像是指為了醫療或醫學研究，對人體或人體某部份，以非侵入方式取得內部組織影像的技術與處理過程，是一種逆問題的推論演算，即成因是經由結果反推而來。目前臨床運用的影像學技術主要包括X-RAY、CT、MRI（磁共振成像）、ECT（發射體層成像）、USG（超聲成像）等。醫學影像由于其自身直接與非介入性的診斷特性，在臨床中發揮著巨大的作用，也使它成為法醫臨床學的重要依賴技術。醫學影像資料作為病歷的一部分，屬于刑訴法規定的書證范疇，其直觀和相對客觀的證據特性使它在案件偵辦過程中也得到充分應用。

1 各類影像學技術和資料在法醫工作中的應用

1.1 骨折和損傷的確定：雖然對骨折病人臨床可以根據病人的身體體征進行是否有骨折的判定和診斷，但一般正規醫院在明顯骨折的情況下也對病人進行影像學檢查，這極大的方便了法醫的工作，因法醫臨床接觸的病人很多是治療終結甚至痊愈的病人，如果沒有醫學影像學的幫助，有很多鑒定無法完成。組織、器官的出血和損傷也可通過醫學影像得到明確，特別是對特殊部位的隱匿性骨折臨床上病人訴反復疼痛，惟有借助影像技術才能得到正確的診斷，如肋骨上和肩胛骨上的小骨折，韌帶上的小撕裂傷等。

1.2 利用骨折愈合過程來推斷損傷時間：骨折的愈合過程在臨床分血腫機化演進期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑型期三個階段［1］，利用此特點可大致進行骨折損傷時間推斷。但由于骨折愈合進程受個體差異、骨折形態及治療方法等多方面條件影響，推斷時間的不精確性，從辦案的證據要求來看，難以單獨應用說明損傷時間。實際工作中主要是對具有明顯差異的陳舊性骨折和新鮮骨折進行甄別。以判明骨折是否為此次外傷形成。二次時間很近的骨折僅憑影像檢查難以區分。MRI可對骨折周圍軟組織進行檢查，利用軟組織是否有急性損傷炎性表現幫助推斷損傷時間。

1.3 利用骨折形態推斷致傷方式：主要根據骨折形態、骨折的位移情形和骨折部位來判斷可能的受力部位、受力方向和力量大小等情況，對照案件調查中各方當事人的陳述，推斷骨折形態在當事人的描述情況下能否形成。如在交通事故車內人員死亡案件中經常需要明確誰是司機，法醫可利用典型的“方向盤損傷”來幫助推斷。

1.4 利用影像學技術幫助診斷體內出血及計算出血量：最常用的是顱腦損傷導致的顱內出血，CT片不僅能表明出血的部位，同時可對出血量進行測算。由于顱內結構的特殊性，出血有可能進入腦室等通道，而CT對出血量僅是測算，并不能精確度量，在可能涉及重傷標準的臨界量上，應結合臨床癥狀甚至案情綜合考慮。對陰囊的出血超聲檢查僅作為輔助診斷，要結合臨床，不能僅以超聲報告作為鑒定依據。

1.5 利用不同的影像技術來推斷損傷的形態：由于鑒定標準中有的條款對骨折的形態有要求，如鼻骨粉碎性骨折可構成輕傷。X線片有時不能明確鼻骨的骨折形態，所以檢案中要作CT來明確診斷。對于肋骨及椎體骨折同樣適用，必要時可作CT掃描三維成像檢查。

1.6 利用骨骺發育情況推斷年齡：由于法律對責任人年齡有規定，在涉及青少年量犯罪的案件中，可根據手與腕10個骨的發育時期和X線解剖標準來確定骨齡［2］。

2 醫學影像學技術在法醫鑒定中要注意的問題

各種醫學影像技術各有特點。以下是幾類技術的主要特性對比（見表1）。

表1 幾種醫學影像成像技術的比較

這幾種檢驗技術各有優劣。MRI與CT各具特點，CT診斷可作為MRI診斷的基礎，MRI絕不可能取代CT，CT和MRI也不可能取代B超和X線診斷技術。

X線片由于其價格相對低廉，同時具有直觀和整體的觀感，在臨床長骨骨折中應用最多，效果很好。現在數字化的X線CR技術無論在成像質量還是圖像的存儲及處理上都較傳統X線技術有了極大的提高。但X線技術對肋骨骨折有時有局限，肋骨由于其自身半弧形的結構以及胸腔內組織器官的影響，對拍攝體位、技師水平及讀片水平都有很高的要求，筆者在多年的法醫臨床工作中感到法醫鑒定中關于骨折爭議最多的就是肋骨骨折。偽影問題是由于影像學技術本身的特性所引起的。可由設備、掃描技術、異物以及患者的活動等因素引起，如MRI檢驗時病人的呼吸可對結果產生影響。一般而言，胸肺部、腹部的空腔臟器易產生偽影，診斷時應注重與疾病和損傷相鑒別。

此外還要注意正常結構與骨折的甄別，人體骨胳在發育過程中會產生變異，法醫從業人員普遍未經過系統的醫學影像學讀片訓練，碰到有疑問時一定要慎重，筆者個人經驗是請教醫院放射科或CT資深專家并結合案情、病情綜合考慮為妥。筆者在2007年碰到一起報告眶骨骨折的病人，最后請教專家和查閱文獻，認定其為紙樣板變異［3］。紙樣板的變異有紙樣板內偏或出現裂隙，閱片時易誤認為是骨折。其它如脊椎的裂椎和脊椎裂變異以及退行性引起的椎體契樣變都要引起注意。

利用影像學技術構建人體器官組織的三維立體圖像，為判斷死亡原因和死亡方式提供線索，即所謂“虛擬解剖”技術是目前法醫病理學研究的熱點。但筆者認為在目前醫學影像學檢驗只是法醫尸體檢驗工作中的輔助手段，它不能代替傳統的尸檢。

［1］ 裘法祖，孟承偉.外科學／骨折概論（第2版）［M］.北京：人民衛生出版社，1988，701-702

［2］ 吳恩惠，華伯勳.放射診斷學（第2版）［M］.北京：人民衛生出版社，1988，33

［3］ 劉伯鋒，李紅霞.篩竇的斷層解剖研究及其臨床意義［J］.中華醫學寫作雜志，2005，12（8）：698